متلازمة العضلة الرافعة الشرجية: عندما تسبب عضلات قاع الحوض الألم

متلازمة العضلة العاصرة الشرجية — ألم مزمن في فتحة الشرج

هل تشعر بثقل مستمر أو ألم خفيف ومتواصل في قاع الحوض؟ متلازمة العضلة الرافعة الشرجية هي سبب شائع للألم المزمن في المستقيم، ولكن بما أن الأعراض قد تشبه أعراض حالات أخرى، فإن التشخيص الصحيح والفحص الدقيق للأمعاء أمران ضروريان.

ما هو متلازمة العضلة الرافعة الشرجية؟

العضلة الرافعة الشرجية هي مجموعة العضلات الكبيرة التي تشكل قاع الحوض. في هذه المتلازمة، يحدث توتر مزمن أو تقلصات في العضلات، مما يؤدي إلى ألم يوصف غالبًا على النحو التالي:

شعور بوجود "كرة جولف" في المستقيم.
ألم حاد يتفاقم عند الجلوس لفترة طويلة.
ألم قد يستمر لساعات أو أيام.

التشخيص التفريقي: ماذا يمكن أن يكون غير ذلك؟

عندما نفحص المرضى على موقع kirurgen.dk، فإن مهمتنا الأساسية هي التمييز بين متلازمة العضلة الرافعة الشرجية وغيرها من الحالات. ونقوم بذلك من خلال النظر إلى طبيعة الألم ومدته.

1. Proctalgia Fugax (تقلصات قصيرة الأمد)

في حين أن ألم العضلة الرافعة الشرجية هو ألم طويل الأمد، فإن ألم الشرج العابر يتميز بنوبات تشنج مفاجئة وشديدة.

طبيعة الألم: ألم حاد وسريع.
المدة: تستمر من بضع ثوانٍ إلى 30 دقيقة كحد أقصى.
التمييز: إذا كانت آلامك تختفي تمامًا بين النوبات وتظهر عادةً في الليل، فمن المحتمل أن تكون مصابًا بـ Proctalgia Fugax.

2. ألم العصب الفرجي (ألم الأعصاب)

هنا، الألم ناتج عن تهيج العصب الفرجي (nervus pudendus ) وليس العضلة نفسها.

طبيعة الألم: ألم حارق أو كهربائي أو وخز، غالبًا ما يمتد إلى الأعضاء التناسلية.
التمييز: الألم الناتج عن عرقلة العصب العجزي يختفي دائمًا تقريبًا عند الجلوس على مقعد المرحاض (لأن الضغط على العصب يخف)، بينما الألم الناتج عن العضلة الرافعة الشرجية غالبًا ما يظل دون تغيير أو يزداد سوءًا في هذه الوضعية.

3. سرطان المستقيم (أسباب خطيرة)

يخشى العديد من المرضى، عن حق، أن الألم في هذه المنطقة قد يكون بسبب سرطان المستقيم.

التمييز: نادراً ما يكون الألم هو العرض الوحيد لسرطان المستقيم. نحن نبحث هنا عن "العلامات الحمراء" مثل وجود دم في البراز، أو فقدان الوزن غير المبرر، أو تغير عادات التبرز. لاستبعاد هذا الاحتمال بنسبة 100٪، نوصي غالباً بإجراء تنظير القولون.

كيف نميز بين التشخيصات سريريًا؟

من أجل توفير أفضل مسار علاجي لك، نقوم بإجراء عدد من الفحوصات:

الفحص الرقمي (الفحص بأطراف الأصابع): هذا هو الاختبار الأهم لمتلازمة العضلة الرافعة الشرجية. إذا شعر الطبيب بوجود عضلة مشدودة ومؤلمة (غالبًا في الجانب الأيسر) تسبب الألم المعروف عند الضغط عليها، فإن ذلك يؤكد التشخيص.
الفحص بالمنظار (التنظير الشرجي/التنظير المستقيمي): نبحث عن الأسباب المحلية مثل الشقوق الشرجية أو البواسير التي قد تؤدي إلى تقلصات العضلات.
التنظير القولوني: إذا كان هناك أدنى شك في وجود تغيرات هيكلية أو سرطان المستقيم، فإننا نجري تنظيرًا قولونيًا. إنه الفحص الأكثر أمانًا للأمعاء لفحص القولون بأكمله وضمان راحة البال.

نظرة عامة للتمييز السريع

التشخيص	مدة الألم	طبيعة الألم	علامة نموذجية
متلازمة العضلة الرافعة للشرج	ساعات/أيام	تفريغ، تذمر	ألم عند الضغط على عضلة قاع الحوض
ألم الشرج العابر	ثواني/دقائق	تشنجي، حاد	يختفي بسرعة من تلقاء نفسه
ألم العصب الفرجي	ثابت (عند الجلوس)	حارق، كهربائي	يخفف من الألم الوقوف أو الجلوس على المرحاض
مرض خطير	تزايد	متغير	يتطلب تنظير القولون لاستبعاد

فيما يلي مقارنة بين ألم العصب الفرجي ومتلازمة العضلة الرافعة الشرجية استنادًا إلى الإرشادات السريرية.

سحب	ألم العصب الفرجي (PN)	متلازمة العضلة الرافعة الشرجية (LAS)
السبب الرئيسي	تهيج أو انضغاط العصب الفرجي.	تشنجات أو توتر مزمن في عضلة العضلة الرافعة الشرجية.
طبيعة الألم	حرقان، كهربائي، وخز، أو "إحساس بوجود جسم غريب" (مثل كرة جولف في المستقيم).	ألم حاد أو مستمر أو شعور بالثقل/الضغط في الحوض.
منطقة الألم	منطقة تغذية العصب: العجان (المنطقة بين الفخذين)، الأعضاء التناسلية والشرج.	عادةً ما يكون موجودًا في فتحة الشرج والجزء السفلي من المستقيم.
وضعية الجلوس	تزداد الألم عند الجلوس؛ وغالبًا ما تخف عند الوقوف أو الجلوس على مقعد المرحاض (حيث لا يكون هناك ضغط مباشر على العصب).	قد تتفاقم أيضًا عند الجلوس، ولكنها غالبًا ما تكون أكثر ثباتًا أو متقطعة بغض النظر عن الوضعية.
التشخيص	غالبًا ما تستند إلى "معايير نانت" والتخفيف عن طريق حصار عصبي تشخيصي.	يستند إلى "معايير روما"، بما في ذلك الألم الذي يستمر لأكثر من 30 دقيقة والألم عند ملامسة العضلة الرافعة.

علاج متلازمة العضلة الرافعة الشرجية

علاج متلازمة الحوض العاني (LAS) متعدد الوسائط ويهدف إلى تخفيف آلام العضلات وخلل وظائف قاع الحوض. نادراً ما يكون التدخل الجراحي ضرورياً، ويقتصر عادةً على الحالات الشديدة والمقاومة للعلاج. العلاج المحافظ هو الخيار الأول.

أ. العلاج الأولي: العلاج المحافظ والعلاج الطبيعي

النهج الأكثر فعالية يركز على إرخاء عضلة العضلة الرافعة الشرجية:

1. العلاج الطبيعي وتدريب قاع الحوض

الارتجاع البيولوجي: هذا هو حجر الزاوية في العلاج. يتم وضع مسبار في المستقيم لقياس نشاط العضلات. يتم تدريب المريض على تحديد عضلة العضلة الرافعة الشرجية واسترخائها بشكل واعٍ (بدلاً من تقلصها). أظهرت الدراسات معدل نجاح جيد مع الارتجاع البيولوجي.
التقنيات اليدوية: يمكن لأخصائيي العلاج الطبيعي المتخصصين استخدام التدليك اليدوي وتقنية إرخاء نقطة التحفيز (trigger-point release) للعضلات المتوترة لتخفيف التشنجات.

2. حمام المقعد الساخن (Sitz Bath)

الجلوس في حمام دافئ لمدة 15-20 دقيقة عدة مرات يوميًا يمكن أن يساعد في تقليل تقلصات العضلات وزيادة تدفق الدم في قاع الحوض.

ب. العلاج الدوائي

تستخدم الأدوية لعلاج الألم وتشنجات العضلات.

مرخيات العضلات: يمكن تجربة ديازيبام (بجرعة منخفضة) أو سيكلوبنزابرين لتقليل تقلصات العضلات.
العلاجات الموضعية: بعض المراهم، مثل النتروجليسرين أو حاصرات قنوات الكالسيوم، التي تستخدم لعلاج الشقوق الشرجية، يمكن أن يكون لها تأثير من خلال زيادة تدفق الدم وإرخاء العضلات الملساء، على الرغم من أن الأدلة على فعالية العلاج الموضعي محدودة.
علاجات الألم العصبي: قد تكون مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (مثل أميتريبتيلين) أو الجابابنتينويدات فعالة في علاج الألم المزمن الذي يصيب الأعصاب.

ج. العلاج بالحقن

إذا فشل العلاج المحافظ، يمكن التفكير في الحقن:

حقن توكسين البوتولينوم (البوتوكس): حقن توكسين البوتولينوم مباشرة في عضلة العضلة الرافعة الشرجية المتوترة هو خيار واعد، ولكنه جراحي. يعمل البوتوكس على منع إفراز الأسيتيل كولين، مما يؤدي إلى شلل مؤقت للعضلة وبالتالي استرخائها. يمكن أن يمنح هذا المريض فترة خالية من الألم يمكن خلالها إعادة تدريب قاع الحوض.

د. التحفيز الكهربائي

التحفيز الكهربائي الجلفاني (EGS): يتم وضع قطب كهربائي في المستقيم ويقوم بتوصيل تيار كهربائي منخفض الجهد. والغرض من ذلك هو إرهاق العضلة (من خلال التحفيز المستمر) وبالتالي إجبارها على الاسترخاء. تشير بعض الدراسات إلى أن EGS يمكن أن يكون فعالاً بنفس فعالية التغذية الراجعة البيولوجية.

E. التدخل الجراحي

التحفيز العصبي عبر الجلد أو تحفيز الحبل الشوكي (SCS): في حالات نادرة جدًا ومقاومة للعلاج، حيث يكون الألم معوقًا ولا يوجد علاج آخر فعال، يمكن التفكير في طرق أكثر تقدمًا للتحفيز العصبي، على الرغم من أن هذا نادر جدًا ويتطلب فريقًا متعدد التخصصات.

3. خلاصة للمرضى

متلازمة العضلة الرافعة الشرجية هي حالة حميدة ولكنها مزعجة. من الضروري إجراء تشخيص تفريقي شامل لدى أخصائي (جراح أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي) لاستبعاد الأسباب الأخرى للألم المستقيمي. العلاج هو في المقام الأول علاج تحفظي. غالبًا ما تكون العلاج الطبيعي لقاع الحوض باستخدام التغذية الراجعة هو الطريقة الأكثر نجاحًا لتحقيق راحة طويلة الأمد من خلال استعادة الوظيفة الطبيعية لعضلة العضلة الرافعة الشرجية.

المراجع (بناءً على Pubmed)

Rao, S. S. et al. (2009). Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology, 137(3), 869-875. [PMID: 20044997] (يدعم التغذية الراجعة باعتبارها العلاج المحافظ الأكثر فعالية، بالإضافة إلى تأثير التحفيز الكهربائي الجلفاني والتدليك).
Heah, S. M. et al. (1997). Biofeedback is effective treatment for levator ani syndrome. Dis Colon Rectum, 40(2), 187-189. [PMID: 9075755] (دليل إضافي على فعالية التغذية الراجعة في تخفيف الألم).
Mishra, R. K. et al. (2014). Botulinum toxin A in the treatment of chronic functional anorectal pain: experiences of a tertiary referral proctology clinic. Int J Colorectal Dis, 34(3), 565-570. [PMID: 30778784] (يصف توكسين البوتولينوم A (البوتوكس) كخيار فعال في الحالات التي لا تستجيب للعلاج المحافظ، من خلال إرخاء العضلات المتوترة).
Hite, M., & Curran, T. (2021). Biofeedback for Pelvic Floor Disorders. Clin Colon Rectal Surg, 34(1), 56-61. [PMID: 33536850] (يقدم نظرة عامة أوسع عن دور الارتجاع البيولوجي في اضطرابات قاع الحوض ومتلازمة العضلة الرافعة الشرجية).
Labat JJ، Riant T، Robert R، Amarenco G، Lefaucheur JP، Rigaud J. معايير تشخيص ألم العصب الفرجي (معايير نانت). Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306-10. doi: 10.1002/nau.20505. PMID: 17823944.
Kaur J، Singh P. ألم العصب الفرجي. [تم التحديث في 21 أغسطس 2023]. في: StatPearls [الإنترنت]. تريجر آيلاند (فلوريدا): StatPearls Publishing؛ يناير 2024. متاح على: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544272/ PMID: 31335043.
Bharucha AE، Trabuco E. الاضطرابات الوظيفية الشرجية. أمراض الجهاز الهضمي. 2016؛ 150(6):1431-42. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.046. PMID: 27144630.
Itza F، Zarza D، Serra L، Gómez-Sancha F، Salinas J، Allona-Almagro A. انحباس العصب الفرجي كمصدر للألم العجاني المستعصى: التشخيص والعلاج. Actas Urol Esp. 2010;34(6):500-6. PMID: 20113645.
Beco J، Seidel L، Albert A. إزالة الضغط عن العصب الفرجي في طب العجان: سلسلة حالات. BMC Surg. 2015;15:116. doi: 10.1186/s12893-015-0099-5. PMID: 26514704.
Engeler DS، Baranowski AP، Borovicka J، وآخرون. إرشادات الاتحاد الأوروبي للطب البولي (EAU) بشأن الألم الحوضي المزمن. Eur Urol. 2013;64(3):431-9. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.032. PMID: 23414954.