Tarmkræft

Kirurgens Guide til Tarmkræft: Udredning, Stadieinddeling og Avanceret Behandling

Tarmkræft (også kendt som kolorektal cancer) er en samlet betegnelse for kræft i tyktarmen og endetarmen. Diagnosen er alvorlig. Udredning og behandling er i dag samlet i tværfaglige forløb, hvor kirurgi, onkologisk behandling og vurdering af tumorens biologi indgår.

Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm (2022) angiver cirka 4.000 nye tilfælde om året i Danmark (Sundhedsstyrelsen). Det danske organiserede screeningsprogram begynder med en FIT-afføringsprøve hvert andet år til 50-74-årige. Ved positiv FIT tilbydes koloskopi, og koloskopi bruges desuden diagnostisk ved relevant mistanke eller symptomer.

FIT er et prioriterings- og triageværktøj, ikke en diagnose og ikke en universel udelukkelsestest. Hos personer med symptomer bruges prøven til at prioritere udredning, og en lav eller negativ FIT kan ikke i sig selv afskære henvisning. Ved vedvarende eller uforklarede symptomer, fortsat klinisk bekymring, jernmangelanæmi, vedvarende eller tilbagevendende blødning fra endetarmen, en følelig udfyldning eller mistanke om tarmobstruktion skal der ske en klinisk vurdering med opfølgning og eventuel henvisning efter gældende dansk forløb. Den britiske fælles guideline fra ACPGBI og BSG bruger en tærskel på 10 µg Hb/g afføring i primærsektoren og understreger samtidig, at patienter ikke må udelukkes fra henvisning alene på baggrund af en FIT (Gut 2022;71:1939-1962). Den tærskel stammer fra britisk kontekst, og de danske lokale forløb kan være anderledes.

Hvorfor opstår tarmkræft? Fra polyp til cancer

En del tilfælde af tarmkræft udvikler sig fra forstadier i tarmens slimhinde, typisk polypper som adenomer eller savtakkede (serrated) læsioner. Ikke alle polypper bliver til kræft, og ikke alle kræfttilfælde følger den samme udvikling.

Normalt deler kroppens celler sig kun efter behov, men hvis kontrolmekanismerne fejler, vokser slimhindecellerne ukontrolleret. Med tiden kan nogle af disse polypper (specifikt adenomer) få "selvstyre" og udvikle sig til kræft. Denne proces tager typisk flere år.

Fjernelse af forstadier ved koloskopi er en veldokumenteret del af forebyggelsen. Hvornår og hvor ofte koloskopi er relevant, afhænger af den enkeltes fund, alder og risikoprofil.

Symptomer: Hvornår skal du søge læge?

Symptomerne på tyk- og endetarmskræft varierer, men du bør altid søge læge snarest muligt, hvis du oplever følgende:

Blødning og anæmi

• Blod i afføringen eller på toiletpapiret: Blødning forveksles ofte med hæmorider, men kan være et tegn på kræft. Læs mere om blødning fra endetarmen.
• Uforklarlig blodmangel (anæmi): Langvarig, skjult blødning fra tarmen kan føre til blodmangel, hvilket viser sig som træthed og bleg hud. Mindre blødninger kan påvises ved en afføringsprøve for blod.

Ændringer i tarmfunktionen

• Afføringsændringer: Ændret hyppighed, konsistens eller påfaldende tyndere kaliber af afføringen over uger.
• Følelse af ufuldstændig tømning efter afføring (typisk ved endetarmskræft).

Tarmaflukning

Hvis svulsten vokser sig stor nok, kan den helt eller delvist blokere tarmen (obstruktion), hvilket kan give:

• Stor udspilet mave og oppustethed.
• Uforklarligt vægttab, kvalme og opkastninger.
• Mavesmerter (sjældent ved tidlig tyktarmskræft).
• Endetarmssmerter (ses primært ved endetarmskræft, der vokser ind i det omgivende væv).

Ved mistanke om tarmslyng (tarmobstruktion) skal du kontakte 1813 i Region Hovedstaden eller din lokale akuttelefon/lægevagt straks: kraftigt udspilet og smertefuld mave, total stop for luft- og afføringsafgang, vedvarende opkastning eller almenpåvirkning. Ring 112 ved livstruende tilstand, svært påvirket almentilstand, bevidsthedspåvirkning, kredsløbs- eller vejrtrækningsproblemer, eller hvis sikker transport ikke er mulig. En planlagt tid i en speciallægeklinik er ikke et alternativ.

Diagnostik: Hvordan stilles diagnosen?

For at stille diagnosen tarmkræft og planlægge den rette behandling skal du gennemgå en række specialiserede undersøgelser:

1. Indledende undersøgelse: Lægen fører en finger op i endetarmen (rektaleksploration) for at føle efter knuder i den nederste del.
2. Kikkertundersøgelse (koloskopi): Dette er referencestandarden for undersøgelse af tarmen. En fleksibel slange føres gennem endetarmsåbningen. Koloskopi gør det muligt at visualisere hele tyk- og endetarmen, tage vævsprøver (biopsi) og fjerne polypper. Se de øvrige kikkertundersøgelser klinikken tilbyder.
3. Mikroskopi af vævsprøver: Ved mistanke om kræft ved koloskopi vil der blive foretaget vævsprøver til mikroskopisk undersøgelse. Prøverne bliver undersøgt for celleændringer samt forskellige markører, blandt andet MMR-status (Mismatch Repair). MMR-status bruges blandt andet til vurdering af, om der kan være Lynch syndrom, til prognostisk information og som en del af grundlaget for valg af behandling i udvalgte sygdomsstadier. MMR-status afgør ikke alene den medicinske behandling.
4. CT-kolografi ("virtuel koloskopi"): CT-kolografi er ifølge ESGE/ESGAR-guidelinen fra 2020 den radiologiske undersøgelse af valg ved mistanke om kolorektal neoplasi og anbefales ved inkomplet koloskopi, helst samme eller næste dag efter tværfaglig vurdering (ESGE/ESGAR 2020). CT-kolografi og koloskopi har forskellige muligheder: der kan hverken tages biopsi eller fjernes polypper ved CT-kolografi, og et relevant fund kan derfor kræve efterfølgende koloskopi.
5. Stadieinddeling (scanninger): Hvis der påvises kræft, undersøges der for eventuel spredning ved hjælp af:
   • CT-skanning af brystkasse og mave.
   • MR-skanning og/eller ultralydsskanning gennem endetarmen (specifikt ved endetarmskræft for at vurdere den lokale udbredelse).

Sygdomsstadier: TNM-klassifikation

Til brug for behandlingsplanlægning og prognosevurdering inddeles tarmkræft i stadier ved hjælp af det internationale TNM-system, som beskriver udbredelsen af sygdommen. Stadieinddelingen er ét af flere forhold, der indgår, når behandlingen fastlægges i et multidisciplinært team:

• T (Tumor): Knudens lokale vækst (T1-T2 er begrænset til tarmvæggen; T3-T4 er vokset dybere ind eller gennem tarmvæggen).
• N (Node): Om kræften har spredt sig til de nærliggende lymfeknuder (N0 betyder ingen spredning; N1-N2 betyder spredning til lymfeknuder).
• M (Metastaser): Om der er spredning til andre organer, fx lever eller lunger (M0 betyder ingen fjernspredning; M1 betyder spredning).

De fire kræftstadier

Stadium	TNM-kriterier	Beskrivelse og prognose
Stadium 1	T1-2, N0, M0	Lille knude, ingen spredning til lymfeknuder eller andre organer. Stadium er en gruppebeskrivelse og ikke en individuel prognose.
Stadium 2	T3-4, N0, M0	Større knude, men stadig ingen spredning til lymfeknuder eller andre organer.
Stadium 3	T1-4, N1-2, M0	Kræften har spredt sig til de lokale lymfeknuder, men der er ingen fjernspredning.
Stadium 4	Alle T, alle N, M1	Spredning til andre organer i kroppen (metastaser).

Behandlingsmålet afhænger af stadiet. Ved sygdom, der ikke har spredt sig, er målet oftest helbredelse, mens behandlingen ved udbredt spredning kan sigte mod at bremse sygdommen og lindre symptomer. Målet fastlægges individuelt på en multidisciplinær konference.

Behandling af tarmkræft: En skræddersyet og tværfaglig indsats

Behandlingen af tarmkræft er højt specialiseret og tilpasses den enkelte patient i et tæt samarbejde mellem kirurger og onkologer (kræftlæger).

Kirurgisk behandling (operation)

Kirurgi er fortsat grundstenen i behandlingen. De fleste steder tilbydes i dag en kikkertoperation (laparoskopisk eller robotassisteret operation), hvor lægen opererer gennem små snit. Det giver mindre smerte og hurtigere restitution for patienten.

• Operation for tyktarmskræft: Kræftknuden, et stykke rask tarm på hver side samt det omkringliggende fedtvæv med lymfeknuder fjernes. Tarmen sys som regel sammen med det samme.
• Operation for endetarmskræft: Hele eller store dele af endetarmen fjernes sammen med det omkringliggende fedtvæv (mesorektum) for at nedsætte risikoen for lokalt tilbagefald.
  • Midlertidig stomi: Oprettes ofte for at beskytte mave-tarmsammenføjningen og give tarmen ro til at hele.
  • Permanent stomi: Er nødvendig, hvis knuden sidder så tæt på eller involverer lukkemusklen, at denne må fjernes.

Medicinsk og onkologisk behandling (før og efter operation)

Behandlingen gives enten for at understøtte kirurgien, skrumpe knuden på forhånd eller som lindrende behandling.

• Behandling FØR operation (neoadjuverende behandling):
  • Ved endetarmskræft anvendes strålebehandling, ofte i kombination med kemoterapi, for at mindske svulsten inden operationen.
  • Efter de nyeste retningslinjer tilbydes medicinsk behandling (kemoterapi eller målrettet immunterapi) nu også i stigende grad inden en operation for tyktarmskræft, hvis knuden er lokalt avanceret eller har specifikke genetiske egenskaber (fx dMMR/MSI-high).
• Behandling EFTER operation (adjuverende behandling): Kemoterapi kan tilbydes efter operationen (typisk ved stadium 3 og ved udvalgte tilfælde af stadium 2 efter individuel vurdering på multidisciplinær konference) for at fjerne eventuelle mikroskopiske kræftceller og mindske risikoen for tilbagefald.

En moderne mulighed: "Watch and Wait" (organbevarende strategi)

For en udvalgt gruppe patienter med endetarmskræft, som modtager intensiv stråle- og kemoterapi før den planlagte operation, kan man opleve, at knuden svinder fuldstændig ind (komplet klinisk respons). Efter de nyeste retningslinjer kan man i disse særlige tilfælde, og under meget tæt kontrol og scanning, tilbyde at afvente operationen for at bevare den naturlige tarmfunktion og undgå stomi.

Forebyggelse: Kan jeg nedsætte min risiko?

JA, du kan selv gøre en aktiv indsats!

Deltagelse i det nationale screeningsprogram for tyk- og endetarmskræft (fra 50-74 år) reducerer risiko og dødelighed på befolkningsniveau. Udredning af symptomer er et separat forløb, hvor koloskopi kan være relevant, ligesom ved tegn på usynligt blod i afføringen.

Derudover viser forskning, at livsstilen spiller en væsentlig rolle:

Faktorer, der ØGER risikoen	Faktorer, der NEDSÆTTER risikoen
Overvægt og højt kalorieindtag	Regelmæssig fysisk aktivitet (motion)
Stort indtag af rødt kød og forarbejdet kød	Rigeligt med frugt, grøntsager og bær
Højt alkoholforbrug	Fiberrig kost (fuldkorn)
Rygning	Indtag af fisk og magre mejeriprodukter

Prognosen

Overlevelsen for patienter med tarmkræft afhænger blandt andet af sygdomsstadiet ved diagnosen og af tumorens biologi. Behandlingen planlægges individuelt i et tværfagligt samarbejde.