رتوج الأمعاء

رتوج الأمعاء (Divertikler): ما هي، ومتى تصبح خطيرة، وكيف يتم تقييمها؟

الرتوج (أو "جيوب في الأمعاء") هي أكياس صغيرة في جدار الأمعاء تبرز للخارج عبر نقاط ضعف - عادة في الجانب الأيسر من القولون (القولون السيني). يزداد انتشارها بشكل ملحوظ مع التقدم في العمر: فهي غير شائعة قبل سن الأربعين وشائعة جداً لدى كبار السن في الدول الغربية. وتتفاوت النسب المُبلَّغ عنها كثيراً بين الدراسات وطرق الكشف [1]. معظم من لديهم رتوج لا يعلمون بذلك - تكون الحالة بدون أعراض وتسمى داء الرتوج (divertikulose). أما عندما يلتهب الرتج فنتحدث عن التهاب الرتوج (divertikulitis).

---

ثلاث مراحل - تمييز مهم

المرحلة	الوصف	الأعراض	العلاج
داء الرتوج	وجود رتوج دون التهاب	لا شيء، أو انتفاخ خفيف	غذاء غني بالألياف
مرض رتوج عرضي غير معقد (SUDD)	أعراض بطنية مستمرة لدى شخص لديه رتوج، دون علامات موضوعية على التهاب. والمصطلح موضع نقاش لأن الحد الفاصل بينه وبين القولون العصبي غير واضح	ألم في الربع السفلي الأيسر، تغير في عادات التغوط	الحمية؛ والعلاج الدوائي ليس علاجاً قياسياً
التهاب الرتوج	التهاب حاد في رتج واحد أو أكثر	ألم، حمى، إيلام، ارتفاع CRP	مضادات حيوية، وربما جراحة

---

لماذا تتشكل الرتوج؟

النظرية الكلاسيكية: انخفاض تناول الألياف → براز صلب → ارتفاع الضغط داخل التجويف → بروز عبر نقاط ضعيفة حيث تخترق الأوعية الدموية الطبقة العضلية. تشير أبحاث حديثة أيضًا إلى:

• الجينات: في دراسة سويدية على التوائم المصابين بداء الرتوج والمنوّمين في المستشفى، قُدِّرت نسبة الوراثة بـ 40 % [2].
• تغيّر الفلورا المعوية: وُصفت فروق في تركيبة البكتيريا حول الرتوج، لكن هذا ارتباط بحثي وليس سببًا مُثبتًا لدى المريض الواحد.
• ضعف النسيج الضام: أكثر شيوعًا في Ehlers-Danlos و Marfan.
• الأدوية: NSAID والمواد الأفيونية تزيد خطر المضاعفات.

---

الأعراض

داء الرتوج غير المعقد لا يسبب أعراضًا في الغالب. عند ظهور الأعراض:

• ألم البطن - عادة في الربع السفلي الأيسر، متقطع، يتفاقم بعد الوجبات ويخف بالتغوط.
• تغير عادات التغوط - تناوب بين الإمساك والإسهال.
• انتفاخ وغازات.
• دم في البراز - مفاجئ، غير مؤلم، دم أحمر (نزيف رتجي).

علامات إنذار تستدعي تقييمًا عاجلاً:

• حمى مستمرة فوق 38.5 °C
• ألم بطن شديد ومتصاعد
• بطن صلب كاللوح (التهاب صفاق نتيجة ثقب)
• نزيف مستقيمي كبير
• توقف مفاجئ في خروج الغاز والبراز (اشتباه بانسداد)

---

التشخيص

1. التاريخ والفحص السريري - الجس، الفحص الشرجي، الحرارة.
2. فحوصات الدم - كريات بيضاء، CRP، الهيموجلوبين.
3. تنظير القولون - لا يُجرى في المرحلة الحادة. بعد التهاب رتوج غير معقّد مؤكد بالـCT عولج دون جراحة لا توصي WSES 2020 بتقييم مبكر روتيني للقولون (توصية ضعيفة، 2B). وهذا ينطبق على هذه المجموعة المحددة فقط. أما بعد خراج رتجي عولج دون جراحة فيُقترح تنظير مبكر بعد 4-6 أسابيع (2C)، ويُجرى التنظير أيضاً عند وجود شك تشخيصي أو علامات سريرية أخرى تشير إلى سرطان القولون [7].
4. CT بطن بتباين - التصوير الأولي عند الاشتباه بالتهاب رتوج حاد. يقيّم المضاعفات (خراج، ناسور، ثقب).
5. تنظير السيني - بديل لأعراض سينية محدودة.

---

العلاج

داء الرتوج بدون أعراض:

• لا علاج نشط.
• يمكن أن تكون الحبوب الكاملة والخضروات والبقول جزءاً من النصائح الغذائية العامة. ولا تثبت الأدلة أن هدفاً يومياً ثابتاً من الألياف يمنع المضاعفات لدى كل شخص لديه رتوج بلا أعراض.
• شرب كافٍ للسوائل ونشاط بدني منتظم.

عرضي بدون التهاب (SUDD):

يصف SUDD أعراضاً بطنية مستمرة لدى شخص لديه رتوج معروفة، دون علامات موضوعية على التهاب. وهو مفهوم موضع نقاش: المعايير غير موحدة والأعراض تتداخل مع القولون العصبي، ولا يوجد علاج قياسي راسخ.

• تعديل غذائي - ألياف، تقليل اللحوم الحمراء.
• ميسالازين (مستحضرات 5-ASA الفموية بطيئة التحرر) دُرس في الأعراض المستمرة. الأدلة: الدراسات صغيرة ومتضاربة ولم تُثبت فائدة موثوقة، والميسالازين ليس علاجاً قياسياً في SUDD. الوضع التسجيلي الدنماركي (منفصل عن الأدلة): الميسالازين معتمد لالتهاب القولون التقرحي، ولبعض المستحضرات داء كرون، لكن ليس لمرض الرتوج، لذلك يقع استخدامه هنا خارج الدواعي المعتمدة ويقرره الطبيب المعالج.
• ريفاكسيمين في كورسات دورية دُرس في مرض الرتوج العرضي غير المعقد بتأثير متوسط على الأعراض. في الدنمارك يُسوَّق الريفاكسيمين باسم Xifaxan أقراص مغلفة بقوتين لكل منهما دواعٍ معتمدة منفصلة: 550 ملغ لتقليل تكرار نوبات اعتلال الدماغ الكبدي الظاهر لدى من هم في سن 18 عامًا فأكثر، و200 ملغ لعلاج البالغين المصابين بإسهال المسافرين الناجم عن ممرضات معوية غير غازية. كما يذكر ملخص خصائص المنتج لقوة 200 ملغ أنه يجب عدم استخدامه في إسهال المسافرين المصحوب بحمى أو براز دموي. ولا يمكن نقل الدواعي بين القوتين. لذلك يُعد استخدامه في مرض الرتوج العرضي خارج نطاق التسجيل (off-label)، ويحدد الطبيب المعالج الجرعة والمدة. ويستند التأثير على الأعراض إلى تحليل تلوي لأربع تجارب عشوائية (1660 مريضًا) قارنت الريفاكسيمين مع مكملات الألياف بالألياف وحدها، مع تحقق التخلص التام من الأعراض خلال عام كمعيار للتقييم (Bianchi وزملاؤه) [4]. لا تبدأ أو توقف أو تغيّر أي دواء موصوف دون الاتفاق مع طبيبك المعالج.

التهاب رتوج حاد:

• غير معقد (Hinchey 0-Ia): المضادات الحيوية لم تعد توصية روتينية للحالات الخفيفة عند المرضى ذوي مناعة سليمة - علاج عرضي، سوائل صافية، مراقبة دقيقة [5].
• معقد (خراج >4 سم، ثقب، التهاب صفاق): مضادات حيوية وريدية، تصريف أو جراحة طارئة.

الجراحة تُعتبر عند:

• نوبات متكررة مع تأثير كبير على جودة الحياة
• مضاعفات (ناسور، تضيق، خراج مزمن)
• الاشتباه بورم خبيث

---

الوقاية من الانتكاس

• الأطعمة المحتوية على الألياف - يمكن أن تكون الحبوب الكاملة والخضروات والبقول جزءاً من غذاء متنوع، مع تكييف النصيحة حسب الأعراض والتحمل.
• الإقلاع عن التدخين - التدخين يضاعف خطر المضاعفات.
• فقدان الوزن عند BMI >30.
• اللحوم الحمراء - ارتبط تناول كميات أكبر منها بزيادة خطر التهاب الرتوج في دراسات رصدية، لكن هذه الدراسات لا تحدد عتبة عامة تنطبق على كل مريض.
• تجنب NSAID عند وجود مضاعفات سابقة.
• المكسرات والبذور غير ممنوعة - تم التخلي عن المنع الغذائي القديم علميًا [6].

---

العلاج في Kirurgen.dk

نقدم تنظير القولون وتنظير السيني لتقييم مرض الرتوج، المتابعة بعد التهاب رتوج وللاستبعاد السرطان. اقرأ أيضًا: داء الرتوج، التهاب الرتوج، دم في البراز، سرطان الأمعاء.

---

المراجع

1. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology 2019;156(5):1282-98.
2. Granlund J, Svensson T, Olén O, et al. The genetic influence on diverticular disease - a twin study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(9):1103-7.
3. Stollman N, Smalley W, Hirano I. AGA institute guideline on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 2015;149(7):1944-9.
4. Bianchi M, Festa V, Moretti A, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(8):902-10.
5. Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg 2017;104(1):52-61.
6. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA 2008;300(8):907-14.
7. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 2020;15:32. DOI: 10.1186/s13017-020-00313-4. PubMed