سرطان الأمعاء

دليل الجرّاح لسرطان الأمعاء: التشخيص وتحديد المرحلة والعلاج المتقدم

سرطان الأمعاء (المعروف أيضًا باسم سرطان القولون والمستقيم) هو مصطلح شامل لسرطان القولون والمستقيم. التشخيص خطير. ويجري اليوم تنظيم التشخيص والعلاج ضمن مسارات متعددة التخصصات تشمل الجراحة والعلاج الأورامي وتقييم بيولوجيا الورم.

يذكر مسار حزمة السرطان للقولون والمستقيم الصادر عن الهيئة الصحية الدنماركية (2022) نحو 4,000 حالة جديدة سنويًا في الدنمارك (الهيئة الصحية الدنماركية). وفقاً لهيئة الصحة الدنماركية (Sundhedsstyrelsen)، يبدأ برنامج الفحص المنظم الدنماركي بتحليل البراز FIT كل عامين لمن تتراوح أعمارهم بين 50 و74 عامًا. وعند وجود نتيجة FIT إيجابية يُعرض تنظير القولون، كما يُستخدم تنظير القولون تشخيصيًا عند وجود اشتباه أو أعراض ذات صلة.

اختبار FIT أداة لتحديد الأولوية والفرز، وليس تشخيصاً ولا اختبار استبعاد شامل. وعند وجود أعراض يساعد على ترتيب أولوية الاستقصاء، ولا يمكن لنتيجة منخفضة أو سلبية وحدها أن تمنع الإحالة. فالأعراض المستمرة أو غير المفسَّرة، واستمرار القلق السريري، وفقر الدم بعوز الحديد، والنزيف الشرجي المستمر أو المتكرر، ووجود كتلة مجسوسة، أو الاشتباه بانسداد معوي، كلها تستوجب تقييماً سريرياً مع متابعة أمان وإحالة وفق المسار الدنماركي المعمول به. وتستخدم الإرشادات البريطانية المشتركة بين ACPGBI وBSG عتبة 10 ميكروغرام هيموغلوبين لكل غرام براز في الرعاية الأولية، وتؤكد في الوقت نفسه أنه لا يجوز استبعاد المرضى من الإحالة اعتماداً على FIT وحده (Gut 2022;71:1939-1962). وهذه العتبة من سياق بريطاني، وقد تختلف المسارات المحلية في الدنمارك.

لماذا يحدث سرطان الأمعاء؟ من الزائدة اللحمية إلى السرطان

يتطوّر جزء من حالات سرطان الأمعاء من آفات سابقة للسرطان في بطانة الأمعاء، وغالبًا زوائد لحمية (بوليبات) من نوع الأورام الغدّية أو الآفات المُسنّنة. وليست كل زائدة لحمية تتحوّل إلى سرطان، ولا تتبع كل الحالات المسار نفسه.

في الحالة الطبيعية تنقسم خلايا الجسم فقط عند الحاجة، لكن إذا فشلت آليات التحكم تنمو خلايا البطانة بشكل غير منضبط. مع الوقت يمكن لبعض هذه الزوائد (وتحديدًا الأورام الغدّية) أن تكتسب "استقلالًا" وتتطوّر إلى سرطان. تستغرق هذه العملية عادةً عدة سنوات.

تُعدّ إزالة الآفات السابقة للسرطان عبر تنظير القولون جزءًا موثّقًا من الوقاية. أمّا توقيت التنظير وتكراره فيعتمد على نتائج كل شخص وعمره وعوامل الخطر لديه.

الأعراض: متى يجب مراجعة الطبيب؟

تختلف أعراض سرطان القولون والمستقيم، لكن يجب دائمًا مراجعة الطبيب في أقرب وقت إذا لاحظت ما يلي:

النزيف وفقر الدم

• دم في البراز أو على ورق التواليت: كثيرًا ما يُخلط النزيف مع البواسير، لكنه قد يكون علامة على السرطان. اقرأ المزيد عن النزيف من المستقيم.
• فقر دم غير مُفسَّر: النزيف الخفي المستمر من الأمعاء قد يؤدي إلى فقر دم يظهر على شكل إرهاق وشحوب. يمكن كشف النزيف البسيط عبر فحص الدم في البراز.

تغيرات في وظيفة الأمعاء

• تغيّر في البراز: تغيّر في التكرار أو القوام أو رفع ملحوظ في رقّة قطر البراز يستمر لأسابيع.
• الشعور بإفراغ غير كامل بعد التبرّز (نموذجي في سرطان المستقيم).

انسداد الأمعاء

إذا نما الورم بدرجة كبيرة، فقد يسدّ الأمعاء كليًا أو جزئيًا (انسداد)، مما يسبب:

• انتفاخ بطن وتطبّل.
• فقدان وزن غير مُفسَّر، غثيان وقيء.
• ألم في البطن (نادر في سرطان القولون المبكر).
• ألم في المستقيم (يُلاحظ أساسًا عند نمو سرطان المستقيم في الأنسجة المحيطة).

عند الاشتباه في انسداد الأمعاء، اتصل فورًا بالرقم 1813 في منطقة العاصمة أو بخدمة الطوارئ الطبية المحلية: انتفاخ شديد ومؤلم في البطن، توقف تام عن خروج الغازات أو البراز، قيء مستمر، أو شعور عام بالتوعك. اتصل بالرقم 112 في الحالات المهددة للحياة، أو عند تدهور الحالة العامة بشدة، أو اضطراب الوعي، أو مشكلات في الدورة الدموية أو التنفس، أو إذا تعذّر النقل الآمن. الموعد المجدول في عيادة متخصصة ليس بديلًا.

التشخيص: كيف يُشخَّص سرطان الأمعاء؟

لتشخيص سرطان الأمعاء وتخطيط العلاج المناسب، تخضع لسلسلة من الفحوصات المتخصصة:

1. الفحص المبدئي: يُدخل الطبيب إصبعًا في المستقيم (فحص شرجي رقمي) للبحث عن كتل في الجزء السفلي.
2. التنظير (تنظير القولون): هو المعيار المرجعي لفحص الأمعاء. يُمرَّر أنبوب مرن عبر فتحة الشرج. يتيح التنظير رؤية القولون والمستقيم بالكامل، أخذ خزعات وإزالة الزوائد اللحمية. اطّلع على بقية الفحوصات بالمنظار التي تقدمها العيادة.
3. فحص العينات النسيجية مجهريًا: عند الاشتباه في السرطان أثناء تنظير القولون، تُؤخذ خزعات للفحص المجهري. تُفحص العينات للبحث عن تغيّرات خلوية وعلامات مختلفة، منها حالة MMR (إصلاح عدم التطابق). تُستخدم حالة MMR من بين أمور أخرى لتقييم احتمال متلازمة لينش، ولتقديم معلومات إنذارية، وكجزء من أساس اختيار العلاج في مراحل مرضية مختارة. ولا تحدد حالة MMR وحدها العلاج الدوائي.
4. تصوير القولون بالأشعة المقطعية ("التنظير الافتراضي"): وفق إرشادات ESGE/ESGAR لعام 2020، يُعدّ تصوير القولون بالأشعة المقطعية الفحص الشعاعي المفضّل للأورام القولونية المستقيمية، ويُوصى به بعد تنظير قولون غير مكتمل، ويُفضَّل في اليوم نفسه أو اليوم التالي بعد تقييم متعدد التخصصات (ESGE/ESGAR 2020). ولتصوير القولون بالأشعة المقطعية وتنظير القولون إمكانيات مختلفة: إذ لا يمكن أخذ خزعات أو استئصال زوائد أثناء التصوير المقطعي، لذلك قد يستلزم أي اكتشاف ذي صلة إجراء تنظير قولون لاحقًا.
5. تحديد المرحلة (الفحوصات): إذا تم اكتشاف السرطان، يُفحص الانتشار باستخدام:
   • أشعة مقطعية للصدر والبطن.
   • رنين مغناطيسي و/أو موجات فوق صوتية عبر المستقيم (تحديدًا في سرطان المستقيم لتقييم الانتشار الموضعي).

مراحل المرض: تصنيف TNM

لأغراض تخطيط العلاج وتقدير المآل، يُقسَّم سرطان الأمعاء إلى مراحل باستخدام نظام TNM الدولي الذي يصف مدى انتشار المرض. وتحديد المرحلة عامل من عدة عوامل تُؤخذ في الحسبان عند تقرير العلاج ضمن فريق متعدد التخصصات:

• T (الورم): نمو الورم محليًا (T1-T2 محصور في جدار الأمعاء؛ T3-T4 نما بعمق أكبر أو عبر جدار الأمعاء).
• N (العقد): هل انتشر السرطان إلى العقد اللمفية المجاورة (N0 يعني عدم الانتشار؛ N1-N2 يعني الانتشار إلى العقد اللمفية).
• M (الانتقالات): هل هناك انتشار إلى أعضاء أخرى مثل الكبد أو الرئتين (M0 يعني عدم وجود انتشار بعيد؛ M1 يعني وجود انتشار).

مراحل السرطان الأربع

المرحلة	معايير TNM	الوصف والتوقعات
المرحلة 1	T1-2, N0, M0	ورم صغير دون انتشار إلى العقد اللمفية أو أعضاء أخرى. أفضل التوقعات.
المرحلة 2	T3-4, N0, M0	ورم أكبر، لكن لا يزال بدون انتشار إلى العقد اللمفية أو أعضاء أخرى.
المرحلة 3	T1-4, N1-2, M0	انتشر السرطان إلى العقد اللمفية المحلية، لكن لا يوجد انتشار بعيد.
المرحلة 4	جميع T، جميع N، M1	انتشار إلى أعضاء أخرى في الجسم (انتقالات).

يعتمد هدف العلاج على المرحلة. ففي المرض غير المنتشر يكون الهدف عادةً الشفاء، أما عند الانتشار الواسع فقد يهدف العلاج إلى كبح المرض وتخفيف الأعراض. ويُحدَّد الهدف بشكل فردي في اجتماع الفريق متعدد التخصصات.

علاج سرطان الأمعاء: نهج مخصّص متعدد التخصصات

العلاج عالي التخصص ويُكيَّف لكل مريض بتعاون وثيق بين الجرّاحين وأطباء الأورام.

العلاج الجراحي (العملية)

تبقى الجراحة حجر الأساس في العلاج. تُقدَّم اليوم في معظم المراكز جراحة بالمنظار (تنظيرية أو بمساعدة الروبوت) عبر شقوق صغيرة، مما يقلّل الألم ويسرّع التعافي.

• جراحة سرطان القولون: يُزال الورم وقطعة من الأمعاء السليمة من كل جانب، مع الأنسجة الدهنية المحيطة والعقد اللمفية. وتُوصَل الأمعاء عادةً مباشرةً.
• جراحة سرطان المستقيم: يُزال المستقيم كله أو معظمه مع الأنسجة الدهنية المحيطة (الميزوريكتوم) لتقليل خطر الانتكاسة الموضعية.
  • فغر مؤقت (Stomi): يُنشأ غالبًا لحماية وصلة الأمعاء وإعطاء الأمعاء راحة أثناء الشفاء.
  • فغر دائم: ضروري إذا كان الورم قريبًا جدًا من العضلة العاصرة أو يصيبها، ووجب استئصالها.

العلاج الطبي والأورامي (قبل وبعد العملية)

يُعطى العلاج إما لدعم الجراحة، أو لتقليص الورم مسبقًا، أو كعلاج تلطيفي.

• العلاج قبل العملية (علاج تحضيري / Neoadjuvant):
  • في سرطان المستقيم يُستخدم العلاج الإشعاعي، غالبًا مع العلاج الكيميائي، لتقليص الورم قبل الجراحة.
  • وفق أحدث الإرشادات، يُقدَّم العلاج الدوائي (كيميائي أو علاج مناعي موجَّه) الآن أيضًا بصورة متزايدة قبل جراحة سرطان القولون، إذا كان الورم متقدمًا موضعيًا أو يحمل خصائص جينية محددة (مثل dMMR/MSI-high).
• العلاج بعد العملية (علاج مساعد / Adjuvant): قد يُقدَّم العلاج الكيميائي بعد الجراحة (عادةً في المرحلة 3 وفي حالات مختارة من المرحلة 2 بعد تقييم فردي في اجتماع الفريق متعدد التخصصات) لإزالة أي خلايا سرطانية مجهرية وتقليل خطر الانتكاسة.

خيار حديث: "المراقبة والانتظار" (Watch and Wait)

لمجموعة مختارة من مرضى سرطان المستقيم الذين يتلقّون علاجًا إشعاعيًا وكيميائيًا مكثفًا قبل العملية المخطط لها، قد يختفي الورم تمامًا (استجابة سريرية كاملة). وفق أحدث الإرشادات، يمكن في هذه الحالات الخاصة، وتحت متابعة ومسح دقيقَين جدًا، تأجيل العملية للحفاظ على وظيفة الأمعاء الطبيعية وتجنّب الفغر.

الوقاية: هل يمكنني تقليل الخطر؟

نعم، يمكنك بذل جهد فعّال بنفسك.

المشاركة في البرنامج الوطني لفحص سرطان القولون والمستقيم (من 50 إلى 74 عامًا) تقلل الخطر والوفيات على مستوى السكان. أما تقصّي الأعراض فهو مسار منفصل قد يكون فيه تنظير القولون مناسباً، كما هو الحال عند وجود علامات على دم خفي في البراز.

إضافة إلى ذلك، تُظهر الأبحاث أن نمط الحياة يلعب دورًا مهمًا:

عوامل تزيد الخطر	عوامل تقلل الخطر
الوزن الزائد وارتفاع السعرات الحرارية	النشاط البدني المنتظم (الرياضة)
تناول كميات كبيرة من اللحوم الحمراء والمصنّعة	الإكثار من الفواكه والخضار والتوت
استهلاك مرتفع للكحول	نظام غذائي غني بالألياف (الحبوب الكاملة)
التدخين	تناول الأسماك ومنتجات الألبان قليلة الدسم

التوقعات (Prognose)

يعتمد بقاء مرضى سرطان الأمعاء على قيد الحياة على عوامل منها مرحلة المرض عند التشخيص وبيولوجيا الورم. ويُخطَّط العلاج بصورة فردية ضمن إطار متعدد التخصصات.