الحزاز المتصلب
كتبه وراجعه طبياً د. باهر هادي، أخصائي جراحة، دكتوراه
الحزاز المتصلب حول الشرج (LS)
الحزاز المتصلب (LS) هو مرض جلدي التهابي مزمن يصيب بشكل أساسي المناطق الشرجية التناسلية. يختلف نشاط المرض ومساره بين المرضى. وقد يؤدي الالتهاب النشط مع مرور الوقت إلى ندبات وتغيرات تشريحية لدى بعض المرضى، لكن التطور ليس متماثلاً لدى الجميع. الحزاز المتصلب موصوف بشكل أفضل عند النساء (الفرج)، لكنه قد يظهر أيضاً عند الرجال (القضيب/القلفة) وفي المنطقة حول الشرج. تحدث الإصابة حول الشرج لدى الجنسين، لكن معدل حدوثها يختلف بشكل كبير: وفقاً للإرشادات البريطانية، الإصابة المعزولة حول الشرج نادرة لدى الرجال البالغين.
الحزاز المتصلب حالة حميدة لكنها مزمنة. بدون علاج، هناك خطر لتكون الندبات وحدوث تغيرات تشريحية في المنطقة المصابة. وُصفت زيادة طفيفة في خطر سرطان الخلايا الحرشفية في الأنسجة المصابة بشكل مزمن، لكن هذا الخطر موثّق بشكل أفضل في حالة الحزاز المتصلب الفرجي، ولا يمكن تعميمه ببساطة على جميع مرضى الحزاز المتصلب حول الشرج.
ما الذي يسبب الحزاز المتصلب؟
السبب الدقيق للحزاز المتصلب لا يزال مجهولاً. يُعتبر المرض متعدد العوامل، وتشير الأبحاث إلى تفاعل عدة عوامل بدلاً من آلية محفزة واحدة.
- عوامل مناعية: يتميز الحزاز المتصلب بالتهاب مزمن في الجلد، ولاحظت عدة دراسات ارتباطاً بأمراض المناعة الذاتية (مثل أمراض الغدة الدرقية) لدى بعض فئات المرضى، وخاصة النساء. هذا ارتباط ملحوظ وليس علاقة سبب ونتيجة مثبتة، وهو أضعف أو غائب لدى الرجال المصابين بالحزاز المتصلب.
- الاستعداد الوراثي: تُظهر الملاحظات السريرية أن الحزاز المتصلب يظهر أحياناً لدى عدة أفراد من نفس العائلة، مما أثار فرضية وجود مكون وراثي. لم يُثبت هذا الأمر بشكل قاطع.
- ليس معدياً: الحزاز المتصلب ليس عدوى ولا ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي أو التلامس العادي.
أعراض الحزاز المتصلب حول الشرج
تتطور صورة الأعراض تدريجياً. وفي منطقة حول الشرج، يمكن أن يكون للأعراض تأثير كبير على جودة الحياة.
| العرض | الوصف والنتيجة |
|---|---|
| الحكة (Pruritus) | غالباً ما تكون أكثر الأعراض إزعاجاً. يمكن أن تكون الحكة شديدة وتزداد أحياناً في الليل، مما قد يؤدي إلى اضطراب النوم. الحك يمكن أن يفاقم الالتهاب ويسبب مزيداً من تهيج الجلد. |
| الألم وعدم الارتياح | يمكن أن يحدث الألم عند التبرز أو أثناء الراحة، ويرجع ذلك غالباً إلى شد الجلد أو الشقوق الشرجية أو العدوى الثانوية. |
| تغيرات الجلد المميزة | يكتسب الجلد عادةً مظهراً مبيضاً باهتاً يشبه الورق الرقي، وقد يبدو رقيقاً ومجعداً (ضامراً). في المراحل النشطة قد يظهر احمرار وتهيج موضعي. |
| تكون الندبات والشد | يمكن أن يؤدي الالتهاب المزمن إلى تكوين أنسجة ندبية ليفية. لدى بعض المرضى يؤدي ذلك إلى فقدان المرونة، وفي حالات أقل شيوعاً إلى تضيق حول فتحة الشرج قد يسبب صعوبة في التبرز. |
| الشقوق والقروح | يمكن أن يكون الجلد الضامر والمشدود هشاً. التمدد أو التجفيف قد يسبب شقوقاً وقروحاً مؤلمة وبطيئة الالتئام. |
التشخيص والفحص
- الفحص السريري: الحزاز المتصلب هو في الأساس تشخيص سريري يضعه أخصائي مناسب لديه خبرة في الأمراض الجلدية الشرجية التناسلية، اعتماداً على القصة المرضية والمظهر المعتاد. الخزعة ليست ضرورية في كل الحالات.
- الخزعة - عند وجود مؤشرات محددة: توصي إرشادات BAD لعام 2018 بإجراء الخزعة عند وجود شك تشخيصي، أو تغيرات غير نمطية، أو عدم استجابة للعلاج الملائم، أو الاشتباه بتغيرات سابقة للسرطان أو بسرطان (Lewis et al., Br J Dermatol 2018). في هذه الحالات، تُزال قطعة صغيرة من الأنسجة تحت التخدير الموضعي وتُفحص مجهرياً.
علاج الحزاز المتصلب حول الشرج
هدف العلاج هو تخفيف الالتهاب والأعراض. تربط الإرشادات العلاج المبكر الفعال للحزاز التناسلي بالحد من الضرر المرتبط بالمرض، لكن لا يمكن نقل هذه الأدلة إلى الحزاز المعزول حول الشرج دون تحفظ. يحدد الأخصائي المناسب العلاج والمتابعة بصورة فردية.
1. العلاج الموضعي بالستيرويد (الخيار الأول)
- المستحضر: يُعد الستيرويد الموضعي شديد القوة، مثل كلوبيتاسول بروبيونات، علاج الخط الأول للحزاز الشرجي التناسلي وفق إرشادات BAD (Lewis et al., 2018).
- التأثير: يقلل العلاج الالتهاب الموضعي وقد يخفف الحكة والتغيرات الجلدية النشطة.
- خطة العلاج: تذكر BAD 2018 أنظمة أولية محددة للحزاز الفرجي والحزاز التناسلي لدى الرجال. ولا يجوز نقلها دون تمحيص إلى المرض المعزول حول الشرج. لذلك يصف الأخصائي المناسب المستحضر والكمية والمدة وأي علاج صيانة بصورة فردية.
2. العلاج التكميلي والداعم
- المرطبات (كريمات الحماية): يمكن استخدام الكريمات الغنية بالدهون أو الفازلين النقي كإجراء تكميلي. قد تساعد في الحفاظ على ليونة الجلد وتقليل التهيج الناتج عن البراز والاحتكاك، لكنها لا تحل محل العلاج المضاد للالتهاب.
- مثبطات الكالسينيورين: بعد تقييم الأخصائي، يمكن النظر في تاكروليموس أو بيميكروليموس كعلاج ثانٍ موفر للستيرويد. الأدلة عليهما أقل مباشرة من الستيرويدات الموضعية، واستخدامهما للحزاز حول الشرج/الشرجي التناسلي خارج نطاق الترخيص الرسمي.
- النظافة والعناية: استخدام الماء الفاتر وتنظيف لطيف غير معطر في المنطقة قد يقلل من التهيج. التربيت اللطيف بدلاً من الفرك عند التجفيف قد يقلل من الإجهاد الميكانيكي على الجلد.
3. التدخل الجراحي (عند حدوث مضاعفات محددة)
الجراحة ليست علاجاً معيارياً للحزاز المتصلب، لكنها قد تصبح ذات صلة في حالات مضاعفات ميكانيكية محددة لا يمكن حلها طبياً.
- تضيق الشرج: إذا أدت الندبات إلى تضيق ذي دلالة وظيفية في فتحة الشرج، يمكن النظر في تقييم جراحي وربما إجراء توسيع من قبل جراح قولون ومستقيم. تستهدف هذه الإجراءات التضيق الميكانيكي ولا تمنع بحد ذاتها تطور سرطان الخلايا الحرشفية.
- تغيرات في الأنسجة مشتبه بها للسرطان: إذا أظهرت الخزعة تغيرات خلوية شديدة ومستمرة أو سرطاناً، فإن الاستئصال الجراحي للأنسجة المصابة ذو صلة. يُتخذ القرار بالتعاون مع طبيب مختص في جراحة القولون والمستقيم أو الأورام، وتستهدف الجراحة هنا التغير المؤكد وليست وقاية عامة من تطور السرطان في أنسجة الحزاز المتصلب.
الآفاق طويلة الأمد والمتابعة
- مسار مصمم بشكل فردي: الحزاز المتصلب حالة مزمنة لدى كثيرين، لكن الحاجة إلى العلاج والمتابعة المستمرة تختلف بشكل كبير بين المرضى. لا تشترط إرشادات BAD متابعة سنوية ثابتة لجميع المرضى، بل توصي بمتابعة تُكيَّف حسب شدة المرض والاستجابة للعلاج وأي تغيرات نسيجية سابقة.
- الانتباه لتغيرات الجلد: وُصفت زيادة طفيفة في خطر سرطان الخلايا الحرشفية في الأنسجة المصابة بشكل مزمن بالحزاز المتصلب، وهذا موثّق بشكل رئيسي للحزاز المتصلب الفرجي. بغض النظر عن الموقع، يجب على المرضى مراجعة الطبيب عند ظهور قروح جديدة أو كتل أو تثخّن أو نزيف لا يلتئم خلال فترة معقولة.
- تقييم متخصص: في حالات المرض المستمر أو المعقد، ينبغي متابعة المريض من قبل طبيب مختص في الأمراض الجلدية أو أمراض النساء أو المسالك البولية حسب الموقع. عند حدوث مضاعفات شرجية محددة، مثل التضيق أو الاشتباه بتغير خبيث، يكون التقييم من قبل جراح قولون ومستقيم ذا صلة.
قائمة المراجع: الحزاز المتصلب حول الشرج
- Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS, Bunker CB, Kumar A, Brackenbury F, Mohd Mustapa MF, Exton LS. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. British Journal of Dermatology. 2018;178(4):839-853. DOI: 10.1111/bjd.16241.
- يدعم: التشخيص السريري كأساس، ومؤشرات الخزعة، والأنظمة الأولية المحددة للحزاز الفرجي والتناسلي لدى الرجال، والمتابعة الفردية. ولا يمكن نقل الأنظمة التناسلية تلقائياً إلى الحزاز المعزول حول الشرج.
- Kirtschig G. Lichen Sclerosus - Presentation, Diagnosis and Management. Deutsches Ärzteblatt International. 2016;113(19):337-343. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0337.
- يدعم: وصف الحزاز المتصلب كمرض جلدي التهابي مزمن ذي سبب مجهول ومحتمل أن يكون متعدد العوامل.
- Kirtschig G, Becker K, Günthert A, Jasaitiene D, Cooper S, Chi CC, Kreuter A, Rall KK, Aberer W, Riechardt S, Casabona F, Powell J, Brackenbury F, Erdmann R, Lazzeri M, Barbagli G, Wojnarowska F. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2015;29(10):e1-e43. DOI: 10.1111/jdv.13136.
- يدعم: مثبطات الكالسينيورين كعلاج من الخط الثاني خارج نطاق الترخيص الرسمي، والاستعداد الوراثي كفرضية.
- Kreuter A, Kryvosheyeva Y, Terras S, Moritz R, Möllenhoff K, Altmeyer P, Scola N, Gambichler T. Association of Autoimmune Diseases with Lichen Sclerosus in 532 Male and Female Patients. Acta Dermato-Venereologica. 2013;93(2):238-241. DOI: 10.2340/00015555-1512.
- يدعم: الارتباط الملحوظ (غير السببي) بين الحزاز المتصلب وأمراض المناعة الذاتية لدى النساء، وأن هذا الارتباط أضعف لدى الرجال.
- Kantere D, Alvergren G, Gillstedt M, Pujol-Calderón F, Tunbäck P. Clinical Features, Complications and Autoimmunity in Male Lichen Sclerosus. Acta Dermato-Venereologica. 2017;97(3):365-369. DOI: 10.2340/00015555-2537.
- يدعم: أن الحزاز المتصلب حول الشرج/الشرجي التناسلي لدى الرجال البالغين يظهر بشكل مختلف وأندر كإصابة معزولة حول الشرج مقارنة بالنساء.
- Day T, Bohl TG, Scurry J. Perianal lichen dermatoses: A review of 60 cases. Australasian Journal of Dermatology. 2016 Aug;57(3):210-215. PMID: 25752318. DOI: 10.1111/ajd.12308.
- يدعم: الصورة السريرية والمنهج التشخيصي الخاص بالحزاز المتصلب حول الشرج، وتباين معدل الحدوث.
متوفر أيضًا بـ: الدنماركية, الإنجليزية
المزيد حول هذا الموضوع في Kirurgen.dk
التصنيف: جراحة الشرج