التهاب الوريد السطحي (Thrombophlebitis)
كتبه وراجعه طبياً د. باهر هادي، أخصائي جراحة، دكتوراه
التهاب الوريد (التهاب الوريد الخثاري): الأعراض، العلاج، والعلاقة بدوالي الساقين
التهاب الوريد - يُعرف طبيًا بـ التهاب الوريد الخثاري السطحي أو الخثار الوريدي السطحي (SVT) - هو التهاب وتجلط دموي في وريد سطحي، وغالبًا ما يكون في الساق. في مجموعة فرنسية مستقبلية من مرضى مراكز متخصصة (دراسة POST، 844 مريضًا لديهم خثار وريدي سطحي عرضي بطول 5 سم على الأقل) كان لدى نحو ربع المرضى خثار وريدي عميق أو انصمام رئوي عرضي متزامن عند التقييم الأول [1]. لا يمكن نقل هذه النتيجة مباشرة إلى جميع المرضى ولا استخدامها لحساب الخطر الفردي. وتُشاهد الحالة كثيرًا لدى المصابين بالدوالي، لكن لا يوجد رقم موثق جيدًا لحجم هذه النسبة.
ما هو التهاب الوريد؟
هو شريط مؤلم، أحمر، صلب، ودافئ على امتداد وريد سطحي - غالبًا ما يكون الوريد الصافن الكبير على الجانب الداخلي من الفخذ أو الساق. يتكون في الوريد جلطة دموية تهيج جداره وتسبب تفاعلًا التهابيًا موضعيًا. على عكس الحمرة (rosen)، يكون الاحمرار ضيقًا وخطّيًا، وليس "شبيهًا بالخريطة".
الأعراض
- وريد مؤلم وصلب يمكن تحسسه كحبل تحت الجلد
- احمرار على طول الوريد، يتراوح طوله غالبًا بين 5-30 سم
- سخونة الجلد فوق المنطقة المصابة
- تورم موضعي حول الوريد
- ألم عند اللمس وعند المشي
- نادرًا ما تحدث حمى (على عكس الحمرة)
- غالبًا ما يكون في دوالي معروفة مسبقًا
لماذا هو أمر مهم؟
سابقًا، كانت القاعدة الطبية تقول: "التهاب الوريد الخثاري حميد - عالجه بالكمادات الدافئة ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية". هذا المفهوم قديم.
أظهرت دراسة POST الفرنسية التي شملت 844 مريضًا [2]:
- 24.9% (210 من 844) كان لديهم خثار وريدي عميق أو انصمام رئوي عرضي متزامن عند التقييم الأول
- من بين 600 مريض كان لديهم خثار وريدي سطحي معزول عند التقييم الأول ودخلوا متابعة ثلاثة أشهر، سُجّلت نقطة نهاية خثارية مركبة لدى 10.2%. وشملت هذه النقطة الخثار الوريدي العميق، والانصمام الرئوي العرضي، وامتداد أو انتكاس الخثار السطحي. ولوحظت النتيجة في ظل علاجات مختلفة تلقى فيها معظم المرضى مضادات التخثر، لذلك فهي لا تصف مسارًا طبيعيًا دون علاج ولا خطر المريض الفردي
- يدخل امتداد الخثرة، وكذلك قربها من الموصل مع الجهاز الوريدي العميق في الأربية أو خلف الركبة، ضمن تقييم الطبيب للخطر. وتستخدم إرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة الأوعية (ESVS) لعام 2021، ضمن مؤشرات أخرى، طول خثرة لا يقل عن 5 سم ومسافة أقل من 3 سم إلى الجهاز الوريدي العميق عند تقرير العلاج المضاد للتخثر (ESVS 2021). ولا يجوز أن تقيس ذلك أو تحكم عليه بنفسك؛ فهذه نقاط مرجعية للطبيب ضمن تقييم شامل لعوامل الخطر والأعراض
لذلك يُعتبر الخثار الوريدي السطحي اليوم جزءًا من طيف الجلطات الدموية الوريدية، وينبغي أن يقيّمه طبيب بدل اعتباره حالة غير مهمة. أما العلاج المناسب فيعتمد على كل حالة على حدة.
التشخيص
عند الشك في وجود التهاب الوريد الخثاري، يقرّر الطبيب ما إذا كان فحص الموجات فوق الصوتية المزدوج (دوبلكس) ضروريًا. ويُستخدم الفحص عادةً من أجل:
- تأكيد التشخيص
- قياس طول الجلطة
- تقييم المسافة إلى الجهاز الوريدي العميق (الأربية/خلف الركبة)
- التحقق من وجود خثار وريدي عميق متزامن
تدخل المسافة بين الخثرة والجهاز الوريدي العميق ضمن تقييم الطبيب لمدى شدة العلاج المطلوب. وتستخدم الإرشادات الأوروبية مسافة أقل من 3 سم من الموصل مع الأوردة العميقة كحالة يقترب فيها العلاج من علاج الخثار الوريدي العميق. لكن المسافة وحدها لا تقرر: فالامتداد وعوامل الخطر والأعراض والجلطات السابقة كلها تدخل في الحساب.
العلاج
1. العلاج بمضادات التخثر
يصف هذا القسم ما دُرس في التجارب السريرية، وهو ليس إرشادًا علاجيًا. فقرار إعطاء مضاد التخثر أصلاً، واختيار الدواء والجرعة والمدة، يعود إلى الطبيب المعالج.
- نظام الدراسة، CALISTO: في تجربة CALISTO العشوائية (عدد 3002 مريض) تلقى مرضى مصابون بخثار وريدي سطحي حاد وعرضي في الساق، دون خثار وريدي عميق أو انصمام رئوي عرضي عند الإدراج، فوندابارينوكس تحت الجلد يوميًا لمدة 45 يومًا أو دواءً وهميًا. وقُيّمت النقطة النهائية الأولية المركبة (الوفاة لأي سبب، والانصمام الرئوي العرضي، والخثار الوريدي العميق العرضي، والامتداد العرضي إلى الوصل الصافني الفخذي أو انتكاس الخثرة السطحية) في اليوم 47، وبلغت 0,9% مع فوندابارينوكس مقابل 5,9% مع الدواء الوهمي، أي خفض نسبي للخطر بحوالي 85% [3]. ولا يمكن تعميم هذه النتيجة على كل المصابين بالخثار السطحي: فالمرضى المصابون بسرطان نشط أو بخثار وريدي حديث أو بخثرة قريبة جدًا من الوصل الصافني الفخذي لم يكونوا ممثلين بالقدر نفسه في التجربة. كما استبعدت التجربة الحمل والرضاعة والقصور الكلوي الشديد وانخفاض وزن الجسم وارتفاع خطر النزف وغيرها. وما إذا كان ينبغي استخدام مضادات التخثر في الخثار الوريدي السطحي وكيف، فهو قرار طبي في كل حالة على حدة، ولا يمكن قراءة الدواء والجرعة والمدة كتعليمات عامة للمرضى
- نظام الدراسة، SURPRISE: قورن ريفاروكسابان بفوندابارينوكس لدى مرضى مصابين بخثار وريدي سطحي مع عامل خطر إضافي واحد على الأقل [4]. وكان تصميم التجربة قائمًا على عدم الدونية، وهذا ليس مرادفًا لتكافؤ موثق في كل الحالات
2. العلاج بالضغط قد يخفف الضغط الألم والتورم في المرحلة الحادة. أما الأدلة على تأثيره في الخثرة نفسها فمحدودة، لذلك يُستخدم لتخفيف الأعراض بعد تقييم فردي، وليس علاجاً ثابتاً للجميع.
3. تسكين الألم في مراجعة كوكرين، قلّلت مضادات الالتهاب غير الستيرويدية امتداد التهاب الوريد الخثاري السطحي وانتكاسه مقارنةً بالدواء الوهمي، دون تأثير مُثبت على الجلطات الوريدية العرضية، وقُيّمت الأدلة بأنها منخفضة اليقين [5]. كما حسّنت العلاجات الموضعية (جل أو كريم) الأعراض الموضعية مقارنةً بالدواء الوهمي في الدراسات نفسها، لكن الدراسات لم تُبلّغ عن تأثيرها في الجلطات أو الامتداد [5]. وهذا عرض لنتائج البحث، وليس توصية بالعلاج الذاتي. وما يناسبك، بما في ذلك إمكانية استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أصلاً، يُتفق عليه مع طبيبك. ولا تغيّر الأدوية الموصوفة دون استشارة طبية.
4. النشاط والحركة لا توجد أدلة جيدة على أن الراحة في الفراش مفيدة في الخثار الوريدي السطحي. أما مدى النشاط الممكن فيُتفق عليه مع الطبيب حسب الأعراض ووجود جلطة متزامنة من عدمه.
العلاقة بدوالي الساقين
كثيرًا ما تجتمع دوالي الساقين مع التهاب الوريد الخثاري السطحي:
- ركود الدم في الوريد المتوسع قد يسهّل تكوّن الجلطات
- ارتفاع الضغط الوريدي يُجهد جدار الوريد
- يُشاهد الخثار الوريدي السطحي كثيرًا لدى المصابين بالدوالي، لكن لا يوجد رقم موثق جيدًا لهذه النسبة
أما ما إذا كان علاج الدوالي يقلل خطر التهاب وريد خثاري جديد فغير محسوم. ففي مجموعة OPTIMEV الفرنسية المستقبلية، التي تابعت 285 مريضًا لديهم خثار وريدي سطحي معزول دون سرطان لمدة ثلاث سنوات بعد إيقاف مضادات التخثر، لم يكن لوجود الدوالي من عدمه أثر يُذكر في خطر حدوث جلطة وريدية جديدة [6]. وإذا بقيت لديك دوالٍ مسببة للأعراض بعد انتهاء المرحلة الحادة، يمكن مناقشة العلاج بالليزر داخل الوريد (EVLT) أو علاج آخر طفيف التوغل مع الطبيب. وتوقيت ذلك يعتمد على الأعراض والنتائج السريرية، لا على جدول زمني ثابت.
أسباب أخرى لالتهاب الوريد الخثاري
- قنية وريدية أو التسريب الوريدي (تهيج كيميائي)
- السرطان (متلازمة تروسو). العلاقة بين السرطان والجلطات موصوفة جيدًا، لكن التهاب الوريد الخثاري السطحي لدى شخص بلا أعراض أخرى لا يعني بحد ذاته وجود سرطان. ويقرر الطبيب متى تستدعي الحالة فحوصات إضافية
- الحمل وفترة النفاس
- العلاج الهرموني
- أهبة التخثر الوراثية
- قلة الحركة، والرحلات الجوية الطويلة
- العدوى (التهاب الوريد الخثاري الإنتاني). حالة نادرة لكنها خطيرة، وتُعالج في المستشفى
متى يجب عليك استشارة الطبيب؟
في نفس اليوم أو بشكل عاجل:
- وجود شريط صلب ومؤلم في الساق مع احمرار
- انتشار التهاب الوريد الخثاري إلى الأعلى
- تورم الساق بأكملها بشكل متزامن
- الشعور العام بالمرض، أو الحمى
اتصل بالرقم 112 (رقم الطوارئ في الدنمارك) عند ظهور أعراض مهددة للحياة مثل ضيق مفاجئ في التنفس أو ألم في الصدر (اشتباه في انصمام رئوي).
وإذا كنت في شك خارج أوقات عمل طبيبك، اتصل بالرقم 1813 في منطقة العاصمة، أو بخدمة الطبيب المناوب المحلية في المناطق الأخرى.
خلاصة
التهاب الوريد ليس "مجرد تهيج بسيط". إنه جلطة دموية في وريد سطحي، وما يلزم من فحص وعلاج يعتمد على تقييم طبي فردي. في Kirurgen.dk يمكننا فحص الساق وإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة وتقديم العلاج بالليزر داخل الوريد للدوالي بعد إحالة من الطبيب العام. وتُوضَّح الأسئلة حول الإحالة والتغطية والسعر مع العيادة أو طبيبك قبل بدء المسار؛ انظر التواصل. وهذا وصف لما نقدمه، وليس في حد ذاته دليلاً على أن العلاج ضروري أو وقائي في حالتك.
المراجع
- Decousus H, Quéré I, Presles E, et al. Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann Intern Med 2010;152(4):218-24. PubMed DOI
- Decousus H, Bertoletti L, Frappé P, et al. Epidemiology, diagnosis, treatment and management of superficial-vein thrombosis of the legs. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25(3):275-84. PubMed DOI
- Decousus H, et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs (CALISTO). N Engl J Med 2010;363(13):1222-32. PubMed
- Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, et al. Prevention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b trial. Lancet Haematol 2017;4(3):e105-e113. PubMed DOI
- Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018;2(2):CD004982. PubMed
- Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, et al. Long-term risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2017;15(6):1123-1131. PubMed
متوفر أيضًا بـ: الدنماركية, الإنجليزية