العلاج الجراحي للبواسير

العلاج الجراحي للبواسير: من تقنية ميليجان-مورجان إلى التقنيات الحديثة

العلاج الجراحي للبواسير - ميليجان-مورجان (Milligan-Morgan)

عندما لا يكون العلاج التحفظي مثل مكملات الألياف والملينات والمراهم المخدرة موضعياً كافياً، أو إذا كان المريض يعاني من نزيف متكرر من الأمعاء وهبوط مؤلم، يصبح العلاج الجراحي للبواسير ضرورة ملحة.

يعتمد اختيار الاستراتيجية الجراحية على شدة البواسير (الدرجة الأولى إلى الرابعة) والملف الشخصي لكل مريض.

يمكن علاج البواسير الصغيرة بطريقة ميليجان-مورجان تحت التخدير الموضعي

دواعي إجراء الجراحة

يتم النظر في العلاج الجراحي للبواسير بشكل أساسي في الحالات التالية:

• بواسير من الدرجتين الثالثة والرابعة hæmorider: حيث تتدلى الأنسجة (هبوط) ويجب دفعها يدوياً لتستقر في مكانها أو تظل ثابتة خارج القناة الشرجية.
• النزيف المستعصي: النزيف المستمر من الأمعاء الذي يؤدي إلى فقر الدم أو انخفاض كبير في جودة الحياة، وحيث لا تحقق العلاجات الأخرى النتائج المرجوة.

---

العملية الأكثر استخدامًا: ميليجان-مورجان (استئصال البواسير المفتوح)

لا تزال تقنية ميليجان-مورجان، التي طُوّرت عام 1937، توصف في الأدبيات بأنها معيار مرجعي تُقارن به الطرق الأحدث. وهي فعّالة في البواسير المتقدمة، والانتكاس بعدها أقل تكراراً منه بعد الطرق الأقل توغلاً، لكنها في المقابل تسبب ألماً أكبر بعد العملية [3] (خطر عودة البواسير).

الإجراء

يقوم الجرّاح Kirurgen بتشريح كتل البواسير الرئيسية الثلاث وربط الشرايين المغذية لها. بعد ذلك يتم إزالة الأنسجة المريضة، ويُترك الجرح مفتوحاً (استئصال بطريقة ميليجان-مورجان). هذا يضمن التصريف ويقلل من خطر الإصابة بالعدوى العميقة.

المزايا:

• أقل خطر لعودة البواسير مقارنة بالطرق الأقل تدخلاً.
• فعالية عالية جداً لكل من البواسير الداخلية والخارجية.

العيوب:

• آلام شديدة بعد العملية (بسبب الجروح في الجزء الحساس للألم من القناة الشرجية).
• وقت طويل للالتئام (عادة من 4 إلى 6 أسابيع).

---

الطرق الجراحية البديلة

لتقليل آلام ما بعد العملية، تم تطوير تقنيات تعمل فوق "الخط المسنن" (linea dentata)، حيث تكون الإمدادات العصبية أقل حساسية.

1. فيرجسون (Ferguson - استئصال البواسير المغلق)

تشبه تقنية ميليجان-مورجان، ولكن هنا يتم خياطة الغشاء المخاطي بعد إزالة الأنسجة.

• الميزة: التئام الجروح بشكل أسرع.
• العيب: زيادة خطر تمزق الجرح والعدوى (خراج).

2. تثبيت البواسير بالدباسة (Stapler - بطريقة لونغو Longo)

تُستخدم هنا دباسة دائرية لإزالة حلقة من الغشاء المخاطي فوق البواسير نفسها، مما يؤدي إلى "رفعها" إلى مكانها وقطع تدفق الدم عنها.

• الميزة: آلام أقل بشكل ملحوظ وعودة سريعة إلى العمل.
• العيب: خطر أعلى لعودة التدلي وللحاجة إلى إجراء آخر. ففي مراجعة منهجية شملت 27 تجربة عشوائية بمجموع 2279 مريضاً، كان التدلي أكثر شيوعاً بعد التدبيس على المدى الأطول (OR 4.34؛ 95% CI 1.67-11.28)، وكذلك إعادة التدخل بسبب التدلي (OR 6.78؛ 95% CI 2.00-23.00) [5].

3. THD / HAL (إزالة شريان البواسير عبر الشرج)

تقنية تعتمد على الموجات فوق الصوتية، حيث يتم تحديد وربط الشرايين التي تزود البواسير بالدم.

• الميزة: تدخل جراحي طفيف، لا توجد جروح في الجلد، وآلام قليلة جداً.
• العيب: أقل فعالية في حالات البواسير الكبيرة جداً والمثبتة من الدرجة الرابعة.

---

مقارنة المزايا والعيوب

الطريقة	مستوى الألم	خطر الانتكاس	وقت الالتئام
ميليجان-مورجان	مرتفع	منخفض	4-6 أسابيع
لونغو (الدباسة)	منخفض/متوسط	متوسط	1-2 أسبوع
THD/HAL	منخفض	متوسط	أقل من أسبوع

---

الرعاية بعد عملية ميليجان-مورجان

بعد عملية استئصال البواسير المفتوحة، الهدف هو ضمان السيطرة على الألم، والحفاظ على ليونة البراز، وتعزيز التئام الجرح في المنطقة المفتوحة.

1. إدارة الألم (المسكنات)

الألم هو التحدي الأكبر بعد علاج البواسير بهذه الطريقة.

• العلاج المختلط: يضع الطبيب المعالج خطة تسكين الألم، وقد تجمع بين أكثر من دواء. ويعتمد ما يناسبك على أمراضك وأدويتك الأخرى.
• مسكنات أقوى: في أول 3-5 أيام، قد يكون من الضروري استخدام الأفيونات (مثل ترامادول أو أوكسيكودون).
  • تنبيه: الأفيونات تسبب الإمساك، مما قد يجعل عملية التبرز الأولى مؤلمة جداً.
• مرهم مخدر موضعي: تطبيق جل الليدوكائين قبل وبعد التبرز يمكن أن يوفر راحة قصيرة المدى.

2. تنظيم الإخراج والنظام الغذائي

من الضروري أن يكون البراز الأول (عادةً بعد 1-3 أيام من العملية) ليناً.

• الملينات: يتم وصف الملينات الأسموزية للمرضى بشكل روتيني (مثل ماغنيسيا أو موفيكول) لتجنب الإمساك والشد أثناء التبرز.
• النظام الغذائي: اتباع نظام غذائي غني بالألياف (خضروات، حبوب كاملة) مع شرب كميات وفيرة من السوائل (2-3 لتر يومياً) أمر أساسي.
• العادات: تجنب الجلوس لفترات طويلة في المرحاض، لأن ذلك يزيد الضغط على المناطق التي خضعت للجراحة.

3. النظافة والعناية بالجرح

بما أن الجروح في عملية ميليجان-مورجان تُترك مفتوحة، فإن النظافة مهمة جداً للوقاية من العدوى.

• مغطس المقعدة: يُنصح غالباً بأخذ مغاطس دافئة (أو الشطف بالدش) 2-3 مرات يومياً ودائماً بعد التبرز. هذا ينظف الجرح ويمكن أن يساعد في إرخاء العضلة العاصرة (Sphincter)، مما يقلل التشنجات والألم.
• الضمادات: تُستخدم ضمادة ماصة بسيطة (شاش) لامتصاص سوائل الجرح، وهو أمر طبيعي في الأسابيع الأولى.

4. متى يجب استشارة الطبيب؟

على الرغم من أن ظهور القليل من النزيف الطازج من الأمعاء أمر طبيعي مع عمليات التبرز الأولى، يجب على المريض مراجعة الطبيب في حال:

• نزيف حاد أو مستمر.
• حمى أو زيادة في التورم واحمرار (علامات العدوى).
• عدم القدرة على التبول (احتباس البول هو أحد الآثار الجانبية المعروفة ولكنها مؤقتة).

المصادر (بناءً على PubMed)

1. Brown S.R. (2017). Haemorrhoids: An update on management. Therapeutic Advances in Chronic Disease.
2. Lohsiriwat V. (2012). Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology.
3. Salfi R., et al. (2020). Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: still the reference standard? Reviews on Recent Clinical Trials.
4. Watson A.J., et al. (2016). Hemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of third-degree hemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet.
5. Burch J, Epstein D, Sari AB, et al. (2009). Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis 2009;11(3):233-43. PubMed
6. · Joshi G.P., et al. (2010). Techniques for managing postoperative pain after hemorrhoidectomy. Current Opinion in Anaesthesiology.
7. · Gallo G., et al. (2020). Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Techniques in Coloproctology.
8. · Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. (1982). High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Diseases of the Colon & Rectum 1982;25(5):454-6. PubMed
9. Kunitake H, et al. Parameters predicting postoperative pain and quality of life after hemorrhoidectomy: follow-up results from a prospective study. Int J Colorectal Dis 2023;38(1):262. PubMed