قرحة المعدة (القرحة الهضمية)

قرحة المعدة والاثني عشر (Ulcus pepticum): الأعراض والأسباب والتشخيص والعلاج

القرحة الهضمية هي عيب في الغشاء المخاطي للمعدة (قرحة معدية) أو الاثني عشر (قرحة اثني عشر) يخترق الطبقة العضلية المخاطية الخاصة بالغشاء المخاطي ويصل إلى النسيج الواقع تحتها. أما العيوب السطحية التي لا تبلغ هذا العمق فتُسمى تآكلات. انخفض معدل انتشار القرحة الهضمية بشكل ملحوظ في العقود الأخيرة، ويعود ذلك جزئياً إلى تراجع عدوى H. pylori وانتشار العلاج المثبط للحمض. في المقابل أصبح العلاج أكثر تعقيداً بسبب مقاومة المضادات الحيوية والاستخدام الواسع لمضادات التخثر لدى كبار السن [1]. والسببان الغالبان هما عدوى Helicobacter pylori واستخدام مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAID) أو الأسبرين، بينما تعود نسبة أقل إلى أسباب أخرى أو غير محددة.

---

الأعراض

العرض الكلاسيكي هو ألم حارق أو قارض في الشرسوف (أعلى البطن):

• قرحة الاثني عشر: ألم بعد 2-5 ساعات من الوجبة وفي الليل - يخف مع الطعام أو مضادات الحموضة.
• قرحة المعدة: ألم يبدأ أو يزداد مع الأكل - يفقد المرضى الوزن في الغالب.

أعراض أخرى: غثيان، انتفاخ، شبع مبكر، حرقة، ارتجاع حمضي.

علامات نزيف حاد - اتصل بهاتف الطوارئ في اليوم نفسه (1813 في منطقة العاصمة، وفي المناطق الأخرى بخدمة الطوارئ المحلية)، واتصل بـ 112 عند تأثر الدورة الدموية:

• براز أسود قطراني (ميلينا)
• قيء دموي أو يشبه تفل القهوة
• إغماء أو دوار شديد أو شحوب أو تسرّع النبض

أعراض إنذار أخرى - تتطلب تقييماً طبياً سريعاً، لكن ليس بالضرورة 112:

• فقدان وزن غير مبرر
• قيء مستمر
• صعوبة بلع متزايدة
• فقر دم ناتج عن نقص الحديد

---

الأسباب

السبب	الآلية
Helicobacter pylori	تُضعف الحاجز المخاطي. وقد يكون إفراز الحمض مرتفعاً (التهاب الغار، النمطي لقرحة الاثني عشر) أو منخفضاً (التهاب جسم المعدة، النمطي لقرحة المعدة)
NSAID/أسبرين	يثبط COX-1 → نقص حماية البروستاجلاندين
قرحة الإجهاد	العناية المركزة، الحروق، الأمراض الحرجة
متلازمة Zollinger-Ellison	ورم منتج للجاسترين → إفراز حمضي مفرط
سبب غير محدد	لا عامل مُحفِّز مثبت

يأخذ الطبيب في تقييمه للمخاطر عوامل مثل التدخين والكحول والعمر والعلاج المتزامن بالكورتيكوستيرويدات أو مميعات الدم.

---

التشخيص

1. تنظير معدة فموي أو أنفي - الفحص المحوري. رؤية مباشرة واختبار CLO لكشف H. pylori. تُؤخذ خزعات من قرحات المعدة لاستبعاد الورم الخبيث، بينما قرحة الاثني عشر لا تُخزع عادةً. وفي النزيف الحاد يُجرى الفحص في المستشفى.
2. اختبارات H. pylori: يكشف اختبار التنفس باليوريا ¹³C أو مستضد البراز العدوى النشطة، ويُستخدمان أيضًا للتأكد من نجاح الاستئصال. أما الفحص المصلي (الأجسام المضادة في الدم) فقد يبقى إيجابيًا بعد زوال العدوى ولا يفرّق بين عدوى نشطة وعدوى سابقة، لذلك لا يُعدّ بديلًا مكافئًا. وقد تسبب مثبطات الحمض والمضادات الحيوية نتيجة سلبية كاذبة في اختبار التنفس أو البراز، ويُتفق على أي إيقاف مؤقت مع الجهة الطالبة للفحص.
3. فحوصات الدم: الهيموجلوبين، الفيريتين (نقص الحديد بسبب نزيف مزمن)، الجاسترين (عند الاشتباه بـ ZES).
4. إعادة التنظير في قرحات المعدة للتأكد من الشفاء واستبعاد السرطان. يُحدد التوقيت بشكل فردي ويكون عادةً بعد بضعة أشهر من بدء العلاج؛ توصي ASGE بإعادة التنظير في قرحة المعدة، بينما يختلف الفاصل الزمني الدقيق بين الإرشادات [2]. أما قرحة الاثني عشر غير المعقدة فلا تُعاد تنظيرها عادةً، لكن يجب توثيق الاستئصال.

يتيح تنظير المعدة رؤية الغشاء المخاطي مباشرة وأخذ خزعات، لكنه ليس ضرورياً لكل ألم في أعلى البطن. ويُتخذ القرار بعد تقييم شامل يشمل الأعراض الإنذارية وحالة جرثومة Helicobacter pylori.

---

العلاج

الخط الأول - استئصال H. pylori (اختبار إيجابي):

• يختار الطبيب النظام العلاجي حسب أنماط المقاومة المحلية والاستخدام السابق للمضادات الحيوية والحساسية. ولا ينبغي استخدام العلاج الثلاثي الحاوي على كلاريثروميسين دون تمحيص لأن المقاومة في ازدياد؛ والعلاج الرباعي بالبزموت بديل ممكن.
• اختبار التأكد من الشفاء إلزامي: اختبار التنفس أو مستضد البراز بعد 4 أسابيع على الأقل من انتهاء المضادات الحيوية، وبعد إيقاف PPI المتفق عليه مع الطبيب. اقرأ عن اختبار التنفس.
• يقلل الاستئصال خطر تكوّن قرحة جديدة بشكل ملحوظ مقارنةً بتثبيط الحمض وحده [3].

شفاء القرحة العام:

• مثبط مضخة البروتون (PPI). يحدد الطبيب الجرعة والمدة حسب نوع القرحة وسببها، ويُتفق على موعد لإعادة التقييم.
• يراجع الطبيب أدوية NSAID والأسبرين ومميعات الدم ويقرر إيقافها أو تغييرها أو دمجها مع PPI. لا توقف دواءً موصوفاً من تلقاء نفسك.
• الإقلاع عن التدخين وتقليل الكحول يسرّعان الشفاء.

الجراحة (نادرة - للمضاعفات فقط):

• ثقب (التهاب صفاق حاد → فتح بطن طارئ)
• نزيف غير مسيطر عليه رغم التنظير
• انسداد مخرج المعدة
• اشتباه بورم خبيث

---

المضاعفات

• النزيف (أكثر المضاعفات شيوعاً) - يظهر كـ ميلينا أو قيء دموي.
• الثقب (أقل شيوعاً، لكنه حاد وخطير) - ألم بطن مفاجئ كالسكين، بطن "صلب كاللوح".
• اختراق إلى البنكرياس - ألم في الظهر، ارتفاع الأميلاز.
• التضيق (نادر) - قيء طعام غير مهضوم.

---

الوقاية

• اختبار وعلاج H. pylori للأشخاص ذوي تاريخ عائلي لسرطان المعدة.
• النظر في حماية PPI مع علاج NSAID طويل الأمد لدى كبار السن أو من سبقت لهم قرحة، بعد تقييم طبي.
• تقليل استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والنظر فيما إذا كان الباراسيتامول كافياً لتغطية الألم بدلاً منها. ويعتمد الاختيار على نوع الألم والأمراض الأخرى ويُتخذ مع الطبيب.

---

الاستقصاء والعلاج لاحقًا

يعتمد محتوى العلاج على السبب. فإذا ثبت وجود Helicobacter pylori، يكون علاج الاستئصال هو الأساس، بينما يقيّم الطبيب في القرحة الناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ما إذا كان ينبغي تغيير الدواء المسبب أو إيقافه، إلى جانب العلاج المثبّط للحمض. وعند وجود أعراض إنذارية أو نتائج غير واضحة قد يكون تنظير المعدة مع أخذ خزعات مناسبًا، ويعتمد إجراؤه عن طريق الفم أو الأنف على كل حالة. اقرأ المزيد عن ارتجاع GERD والتنظير الأنفي مقابل الفموي.

---

المراجع

1. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390(10094):613-24.
2. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, et al. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 2010;71(4):663-8.
3. Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people. Cochrane Database Syst Rev 2016;(4):CD003840. PubMed