البراز الأسود (الميلينا)
كتبه وراجعه طبياً د. باهر هادي، أخصائي جراحة، دكتوراه
البراز الأسود (Melena): متى يكون خطيراً - ومتى تحتاج إلى تنظير المعدة؟
البراز الأسود القطراني يُسمى طبياً melena وهو أحد أعراض الإنذار الكلاسيكية في الجهاز الهضمي. السبب الأكثر شيوعاً هو نزيف من الجزء العلوي من الجهاز الهضمي - المريء أو المعدة أو الاثني عشر - حيث يهضم حمض المعدة والبكتيريا الدم فيتلوّن البراز باللون الأسود [1]. وتنظير المعدة هو الفحص المحوري عند الاشتباه بنزيف هضمي علوي، لكنه لا يُظهر المصدر دائماً. وفي النزيف الهضمي العلوي الحاد يُوصى بإجرائه خلال 24 ساعة بعد استقرار الدورة الدموية [6].
لماذا يتحول البراز إلى الأسود؟
يحتاج الدم إلى البقاء مدة في الجهاز الهضمي قبل أن يتحول البراز إلى الأسود. وتختلف هذه المدة وكمية الدم اللازمة من شخص لآخر، كما أن لون البراز الطبيعي لا ينفي وجود نزيف. يتحول الهيموغلوبين إلى هيماتين وكبريتيد الحديد، مما يصبغ البراز بلون أسود لامع ويعطيه رائحة حلوة كريهة مميزة.
أكثر الأسباب شيوعاً
| المصدر | العلامات النموذجية |
|---|---|
| قرحة المعدة (Peptic ulcer) | ألم شرسوفي، Helicobacter pylori، استخدام مضادات الالتهاب |
| التهاب المعدة التآكلي | مسكنات، كحول، إجهاد |
| دوالي المريء | تليف الكبد، تقيؤ الدم المصاحب |
| ارتجاع حمض المعدة (GERD) مع التهاب المريء | حرقة، ألم عند البلع |
| تمزق Mallory-Weiss | بعد تقيؤ شديد |
| سرطان المعدة | فقدان وزن، فقدان الشهية، السن >50 |
melena كاذبة (ليست نزيفاً) قد تنتج عن مكملات الحديد وعرق السوس والتوت الأزرق والفحم المنشّط ومستحضرات البزموث. اللون وحده لا يميّز بشكل موثوق، والبراز الداكن لدى شخص لديه عوامل خطر يجب التعامل معه كنزيف محتمل حتى يتضح خلاف ذلك.
متى يجب طلب المساعدة - بشكل عاجل؟
البراز الأسود القطراني هو عرض إنذاري. يجب دائماً أن يقيّمه طبيب في نفس اليوم - وليس "خلال أيام قليلة"، وليس عبر موعد محجوز مسبقاً في عيادة اختصاصي.
اتصل بالرقم 112 عند وجود:
- إغماء أو شعور قريب من الإغماء أو انهيار
- تقيؤ دموي أو يشبه "تفل القهوة"
- ضيق تنفس أو تسرّع نبض أو شحوب مع تعرق بارد
- ضعف شديد أو ألم بطني شديد
اتصل بالرقم 1813 (منطقة العاصمة) أو بخدمة الطوارئ الطبية في منطقتك في نفس اليوم عند وجود براز أسود دون الأعراض أعلاه - حتى لو كنت تشعر بأنك بخير نسبياً. وإذا كان لديك تليف كبد معروف أو اضطراب في التخثر أو تتناول مميعات الدم، فاتصل فوراً.
يُدار نزيف الجهاز الهضمي العلوي الحاد في المستشفى: تثبيت الدورة الدموية، تحاليل دم، تقييم للخطورة، وتنظير في التوقيت المناسب [3، 5، 6]. تنظير المعدة الأنفي في العيادة الخارجية ليس بديلاً أثناء نزيف حاد.
ESGE 2021: توصي ESGE باستخدام درجة Glasgow-Blatchford لتقييم الخطورة قبل التنظير في النزيف الهضمي العلوي الحاد؛ المرضى بدرجة ≤1 خطورتهم منخفضة جداً ويمكن في حالات مختارة متابعتهم في العيادة الخارجية [6].
يحسب الكادر الصحي درجة Glasgow-Blatchford أثناء التقييم الطارئ وقبل أي تنظير، بعد قياس ضغط الدم والنبض والهيموغلوبين واليوريا. تذكر NICE أنه يمكن دراسة الخروج المبكر عند درجة صفر قبل التنظير (NICE CG141، التوصية 1.1.2) [5]. وتصف ACG الدرجة 0-1 كمثال على خطورة منخفضة جداً حيث قد تكون المتابعة في العيادة الخارجية ممكنة بعد التقييم السريري [3]. والعتبتان تأتيان من دليلين مختلفين ولا يصح دمجهما في قاعدة واحدة عامة. الدرجة ليست أداة اختبار ذاتي ولا يجوز استخدامها لتأجيل التقييم الطبي الطارئ عند البراز الأسود القطراني.
إذا مررت بنوبة واحدة من البراز الداكن أثناء تناول مكملات الحديد وكنت بخلاف ذلك بصحة جيدة تماماً، فعليك مع ذلك مراجعة طبيبك العام - فالحديد لا يستبعد وجود نزيف مصاحب.
كيف يتم تشخيص melena
- التاريخ المرضي: مضادات الالتهاب، مميعات الدم، الكحول، مكملات الحديد، قرحة سابقة.
- الفحص السريري: النبض، ضغط الدم، الحاجة إلى نقل دم.
- تحاليل الدم: هيموغلوبين، فيريتين، INR، اختبارات الكبد، اليوريا (ترتفع في نزيف الجهاز الهضمي العلوي).
- تنظير المعدة الفموي - الفحص المحوري عند الاشتباه بنزيف هضمي علوي. وفي النزيف الحاد يُجرى في المستشفى، عادةً خلال 24 ساعة بعد تثبيت الحالة [2، 6].
- تنظير المعدة الأنفي - نسخة يتحملها بعض المرضى جيداً وتُجرى غالباً بدون تخدير؛ ويتفاوت التحمل ومدى الملاءمة من شخص لآخر. وتُستخدم في التقييم المخطط غير الطارئ. وهو غير مناسب للنزيف الحاد ولا للإرقاء بالتنظير.
- تنظير القولون - يُؤخذ في الاعتبار إذا لم يُظهر تنظير المعدة مصدراً للنزيف.
العلاج
الحاد:
- الاستقرار بالسوائل وقد يتطلب نقل دم
- مثبط مضخة البروتون (PPI) عبر الوريد
- الإرقاء بالتنظير أثناء تنظير المعدة: clips والتخثير الحراري؛ ولا يُستخدم حقن الأدرينالين وحده بل يُجمع دائماً مع وسيلة إرقاء أخرى [3، 6]
- في حالة دوالي المريء (أوردة متوسعة في المريء - وهي ليست دوالي الساقين): الربط بالأربطة المطاطية والعلاج الوعائي داخل المستشفى
شبه الحاد والوقائي:
- استئصال Helicobacter pylori عند إثبات وجود قرحة. تُظهر مراجعة Cochrane انخفاضاً واضحاً في انتكاس القرحة بعد الاستئصال مقارنةً بتثبيط الحمض وحده؛ والأرقام الدقيقة تعتمد على الفئة المدروسة ومدة المتابعة [4]
- الطبيب هو من يقرر ما إذا كانت مضادات الالتهاب أو الأسبرين أو مميعات الدم ستُوقف أو تُعدَّل أو تُدمج مع PPI. لا توقف دواءً موصوفاً من تلقاء نفسك
- تقليل الكحول
- تقييم أورامي عند الاشتباه بسرطان
العلاج في Kirurgen.dk
نقيّم الأعراض الهضمية العلوية غير الطارئة والمتضحة بتنظير المعدة الفموي والأنفي في العيادة الخارجية بعد إحالة من طبيبك الخاص. أما إذا كان لديك براز أسود حالياً، فالمسار الطارئ يأتي أولاً - اتصل بالرقم 112 عند الأعراض المهددة للحياة، وإلا فبهاتف الطوارئ (1813 في منطقة العاصمة أو خدمة الطوارئ المحلية) كما هو موضح أعلاه. اقرأ أيضاً مقالاتنا عن Helicobacter pylori وقرحة المعدة، ارتجاع GERD وتنظير المعدة الأنفي مقابل الفموي.
المراجع
- Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2012;85(5):469-76.
- Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: international consensus group. Ann Intern Med 2019;171(11):805-22.
- Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917.
- Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people. Cochrane Database Syst Rev 2016;(4):CD003840. PubMed
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. Clinical Guideline CG141, 2012 (محدّث 2016). nice.org.uk/guidance/cg141
- Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): ESGE Guideline - Update 2021. Endoscopy 2021;53(3):300-332.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000;356(9238):1318-21.
اقرأ أيضًا
متوفر أيضًا بـ: الدنماركية, الإنجليزية
المزيد حول هذا الموضوع في Kirurgen.dk
التصنيف: الجهاز الهضمي