هبوط المستقيم

تدلي المستقيم: عندما يخرج المستقيم من مكانه

تدلي المستقيم (Rectal prolapse) هو حالة "ينقلب" فيها جدار المستقيم بأكمله أو أجزاء منه ويبرز خارج فتحة الشرج. غالبًا ما يرتبط هذا الوضع بالحرج ويتم الخلط بينه بسهولة وبين البواسير، لكن الحالتين مختلفتان تمامًا وتتطلبان علاجًا مختلفًا.

في سلسلة إقليمية فنلندية لمرضى خضعوا لجراحة تدلي المستقيم الكامل بين عامي 1988 و2002، شُخِّصت الحالة بمعدل وسطي 2.5 لكل 100,000 من السكان سنويًا، وكان 89 من أصل 99 مريضًا (90%) من النساء بمتوسط عمر 69 عامًا [1]. وتخص هذه الأرقام منطقة واحدة ولا يمكن نقلها مباشرة إلى الدنمارك.

---

ثلاثة أنواع من التدلي

1. تدلي المستقيم الكامل (procidentia) - ينقلب جدار الأمعاء بالكامل للخارج، وعادة ما يتراوح طوله بين 4-10 سم.
2. التدلي الداخلي/الخفي (intussusception) - ينطوي المستقيم على نفسه، لكنه لا يخرج من فتحة الشرج.
3. تدلي الغشاء المخاطي - ينفصل الغشاء المخاطي فقط (يشبه البواسير الكبيرة).

من المهم للغاية الحصول على تشخيص دقيق، حيث أن العلاج يختلف باختلاف نوع التدلي.

---

الأعراض

• بروز "كتلة" طرية عند التبرز أو عند بذل مجهود بدني.
• وجود مخاط أو دم على الملابس الداخلية.
• الشعور بعدم الإفراغ الكامل للأمعاء.
• سلس البراز - يُلاحظ لدى نسبة كبيرة من المرضى عند تشخيص الحالة [2].
• الإمساك - من المفارقات أنه عرض شائع، حيث يمكن للتدلي أن يعيق عملية الإخراج.
• الألم نادر (على عكس البواسير المتخثرة).

---

عوامل الخطر

• الجنس الأنثوي والعمر فوق 50 عامًا.
• الولادات المهبلية المتعددة.
• الإمساك المزمن والضغط أثناء التبرز.
• ضعف في عضلات قاع الحوض.
• جراحات سابقة في منطقة الحوض.
• أمراض عصبية (مثل التصلب المتعدد، إصابات الحبل الشوكي).
• التليف الكيسي لدى الأطفال [3].

---

التشخيص

غالبًا ما يتم تشخيص الحالة عن طريق الفحص السريري، حيث يُطلب من المريض "الدفع للأسفل" أثناء الجلوس على المرحاض أو الاستلقاء على جانبه الأيسر. وقد تشمل الفحوصات التكميلية ما يلي:

• تصوير التغوط (defaecography) (بالرنين المغناطيسي أو الأشعة السينية) في حالات التدلي الداخلي أو عند الشك بوجود خلل في وظيفة قاع الحوض [4].
• قياس الضغط الشرجي المستقيمي (anorectal manometry) لتقييم وظيفة العضلة العاصرة.
• تنظير القولون (colonoscopy) لاستبعاد وجود ورم أو سبب آخر، خاصة لدى المرضى فوق سن 50 الذين يعانون من أعراض لأول مرة.

---

العلاج

العلاج التحفظي نادرًا ما يكون كافيًا في حالات التدلي الكامل، ولكنه قد يحسن الأعراض في حالات تدلي الغشاء المخاطي أو التدلي الداخلي:

• نظام غذائي غني بالألياف واستخدام اللاكتولوز (laktulose) لمكافحة الإمساك.
• تمارين قاع الحوض بإشراف أخصائي علاج طبيعي متخصص.
• تدريب الارتجاع البيولوجي (Biofeedback) في حالة وجود سلس البراز المصاحب.

الجراحة هي العلاج النهائي للتدلي الكامل وتنقسم إلى:

• الجراحات عبر البطن (تثبيت المستقيم الشبكي الأمامي بالمنظار على طريقة دهور - laparoscopic ventral mesh-rektopeksi after D'Hoore): نتائج جيدة على المدى الطويل. في دراسة رصدية شملت 919 مريضاً خضعوا لهذه التقنية تحديداً، بلغ معدل تكرار التدلي المستقيمي الخارجي بعد عشر سنوات 8.2% (فاصل ثقة 95%: 3.7-12.7). ويخص هذا الرقم تلك السلسلة ولا يمكن تعميمه على جراحة تدلي المستقيم كلها. ويُختار هذا الإجراء غالبًا للمرضى الأصغر سنًا والأكثر لياقة [5،6].
• الجراحات عبر العِجان (عملية ألتميير أو ديلورم - Altemeier or Delorme operation): أقل توغلاً، ووقت الجراحة أقصر، وتُستخدم عادةً للمرضى كبار السن أو ضعيفي البنية؛ في تجربة PROSPER العشوائية تكررت الحالة لدى 24 من أصل 102 مريض (24%) بعد عملية ألتميير، ولدى 31 من أصل 99 (31%) بعد عملية ديلورم. وهذه أرقام على مستوى التجربة للطريقتين وليست تعبيرًا عن خطر المريض الفردي [7].

يتم اختيار التقنية الجراحية بشكل فردي بناءً على عمر المريض وحالته الصحية العامة ووجود سلس البراز أو الإمساك وخبرة الجراح. في حالة تثبيت المستقيم البطني بالشبكة، توصي جمعية قاع الحوض (The Pelvic Floor Society) وACPGBI بمناقشة كل مريض يُنظر في إجراء الجراحة له ضمن اجتماع متعدد التخصصات لقاع الحوض، وبأن يجري العملية جراحون مدرَّبون بشكل كافٍ ضمن إطار متعدد التخصصات [8].

---

المآل والمتابعة

بعد الجراحة يشعر كثير من المرضى بتحسن في كل من التدلي وسلس البراز، لكن النتيجة تختلف من شخص لآخر. ومع ذلك، قد يظل الإمساك مشكلة تتطلب استمرار العلاج الغذائي وتمارين قاع الحوض. يمكن أن يعود التدلي (الانتكاس) بعد سنوات من الجراحة، ويوصى بمراجعة الجراح عند ظهور أعراض جديدة [9].

---

متى يجب عليك استشارة الطبيب؟

• إذا شعرت "بشيء يخرج" من المستقيم.
• عند استمرار سلس البراز.
• ظهور أعراض جديدة من المستقيم بعد سن الخمسين.
• نزيف لا يمكن تفسيره بوجود بواسير أو شق شرجي.

التدلي المستقيمي غير المعقّد ليس خطيراً بحد ذاته، وليس مدعاة للخجل. أما التدلي الذي ينحشر ولا يمكن إعادته، ويصبح مؤلماً أو متورماً أو متغيّر اللون، فهو حالة طارئة تستدعي طلب المساعدة الطبية في اليوم نفسه، لأن التروية الدموية للأمعاء قد تكون مهددة. والحالة لا تزول من تلقاء نفسها، وينبغي تقييم الأعراض المستمرة أو المتزايدة لدى جراح القولون والمستقيم. ويعتمد اختيار العلاج على نوع التدلي وعلى الأعراض وعلى مخاطر الجراحة، ولا يمكن التنبؤ بمسار الحالة لدى كل مريض على حدة.

---

المراجع

1. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005;94(3):207-10.
2. Madiba TE, et al. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005;140(1):63-73.
3. Bordeianou L, et al. Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2017;60(11):1121-31.
4. El Sayed RF, et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol 2017;27(5):2067-2085. PMID: 27488850
5. D'Hoore A, et al. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004;91(11):1500-5.
6. Consten ECJ, et al. Long-term outcome after laparoscopic ventral mesh rectopexy: an observational study of 919 consecutive patients. Ann Surg 2015;262(5):742-7.
7. Senapati A, et al. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis 2013;15(7):858-68.
8. Mercer-Jones MA, Brown SR, Knowles CH, Williams AB. Position statement by the Pelvic Floor Society on behalf of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland on the use of mesh in ventral mesh rectopexy. Colorectal Dis. 2020;22(10):1429-1435. DOI: 10.1111/codi.13893. PMID: 28926174
9. Hotouras A, et al. Recurrence of full-thickness rectal prolapse following surgical repair: a systematic review. Colorectal Dis 2018;20(11):974-86.