التهاب البنكرياس
كتبه وراجعه طبياً د. باهر هادي، أخصائي جراحة، دكتوراه
التهاب البنكرياس (Pankreatitis): الحاد والمزمن - الأعراض والأسباب والعلاج
التهاب البنكرياس هو حالة التهابية في البنكرياس، تُفعَّل فيها إنزيمات الهضم الخاصة بالغدة قبل الأوان وتبدأ بهضم نسيج البنكرياس نفسه. توجد الحالة بشكلين مختلفين تماماً في المسار والإنذار، ويُعالجان بشكل مختلف. يتناول هذا المقال كل شكل على حدة.
- التهاب البنكرياس الحاد - يبدأ عادةً فجأة وقد يهدد الحياة في أشد الحالات، لكن معظم الحالات خفيفة وتزول دون مضاعفات. في دراسة ويلزية (المملكة المتحدة) شملت 10,589 حالة استشفاء بين عامي 1999-2010، كان معدل الإصابة الإجمالي 30.0 لكل 100,000 سنوياً، وارتفع من 27.6 إلى 36.4 لكل 100,000 خلال الفترة [1]
- التهاب البنكرياس المزمن - ضرر مستمر مع فقدان وظيفي تدريجي مع الوقت
السببان الرئيسيان - "I GET SMASHED"
| السبب | النسبة | ملاحظة |
|---|---|---|
| حصى المرارة | السبب الأكثر شيوعاً [4] | أكثر تكراراً عند النساء |
| الكحول | ثاني أكثر الأسباب شيوعاً [4] | السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب البنكرياس المزمن |
| فرط ثلاثيات الجليسريد | سبب أقل شيوعاً [4] | ارتفاع شديد في ثلاثيات الجليسريد؛ يحدد الطبيب المعالج القيمة الحدية |
| متعلق بـ ERCP | غير شائع، ويزداد عند وجود عوامل خطر معروفة [4] | مضاعفة إجرائية |
| أدوية | سبب نادر | في حالات نادرة قد تكون الأدوية جزءاً من تفسير محتمل. ويقيّم الطبيب الدواء المعني والعلاقة الزمنية. لا توقف دواءك من تلقاء نفسك دون استشارة الطبيب أولاً |
| مناعي ذاتي | سبب نادر | مرض مرتبط بـ IgG4 |
| وراثي | سبب نادر | طفرات PRSS1, SPINK1, CFTR. يُنظر فيها خاصة عند تكرار النوبات أو البدء في سن مبكرة |
| مجهول السبب | نسبة أصغر لكنها ليست ضئيلة [4] | لا سبب محدد رغم الاستقصاء |
| سرطان | سبب غير شائع لكنه مهم | سرطان البنكرياس قد يتظاهر كالتهاب، خاصة لدى البالغين فوق 40 عاماً دون تفسير آخر |
التهاب البنكرياس الحاد
الأعراض
- ألم شديد ومفاجئ في أعلى البطن (الشرسوف)، يمتد للظهر غالباً
- يتفاقم الألم غالباً مع الوجبات. يشعر بعض المرضى بتحسن طفيف عند الانحناء للأمام، لكن هذا لا ينطبق على الجميع وليس علامة موثوقة لتحديد وجود التهاب البنكرياس
- غثيان وقيء
- حمى، خفقان، تسرع في التنفس
- يختلف سير الحالة. فبعض المرضى يمرون بمسار غير معقّد، بينما يتطور لدى آخرين مسار شديد مع تأثر الدورة الدموية أو فشل الأعضاء، وهو ما يستدعي علاجاً عاجلاً في المستشفى
التشخيص
يضع الطبيب التشخيص، وهو يتطلب توفر معيارين على الأقل من ثلاثة في تصنيف أتلانتا الدولي [2]:
- ألم نموذجي في أعلى البطن، غالباً مع امتداد إلى الظهر
- ارتفاع الليباز أو الأميلاز في الدم إلى ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي على الأقل
- موجودات تصويرية نموذجية (CT أو MR أو تصوير بالأمواج فوق الصوتية)
هذه المعايير أداة للكوادر الطبية في التقييم الحاد، وليست اختباراً ذاتياً. عند ألم بطني مفاجئ وشديد اتصل بالرقم 112 إذا وُجدت علامات تدل على حالة مهددة للحياة (مثل الإغماء أو القيء المستمر أو نبض أو تنفس سريع جداً أو شحوب واضح وتعرق بارد). في الحالات الأخرى اتصل بهاتف الطوارئ (1813 في منطقة العاصمة الدنماركية، أو خدمة الطوارئ المحلية) بدلاً من انتظار نتائج التحاليل أو محاولة تصنيف حالتك بنفسك.
لا يُستخدم التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي بشكل روتيني عند التقييم الأول إذا كان التشخيص واضحاً سريرياً ومخبرياً. ويُحتفظ بالتصوير لحالات من بينها الشك التشخيصي أو الاشتباه بمضاعفات أو عدم التحسن السريري بعد نحو 48-72 ساعة [4].
الشدة وفق تصنيف أتلانتا [2]:
- خفيف: لا فشل أعضاء ولا مضاعفات موضعية أو جهازية
- متوسط الشدة: فشل عضو عابر يستمر أقل من 48 ساعة و/أو مضاعفات موضعية أو جهازية
- شديد: فشل عضو مستمر لأكثر من 48 ساعة
لا يمكن تحديد الشدة نهائياً إلا بعد معرفة مسار المرض، لأنها تعتمد على مدة استمرار فشل العضو. ويُعرَّف فشل الأعضاء في تصنيف أتلانتا بواسطة مقياس مارشال المعدّل (modified Marshall score) للجهاز التنفسي والدوري والكلوي. وهذا المقياس جزء من التصنيف نفسه، ولا يجوز خلطه بـ BISAP أو APACHE-II.
كما يفرّق تصنيف أتلانتا بين شكلين: التهاب البنكرياس الوذمي الخلالي، حيث تكون الغدة متورمة وملتهبة دون موت نسيجي، والتهاب البنكرياس النخري، حيث يوجد نخر في نسيج الغدة و/أو الشحم المحيط بها. ويُبقى الشكلان منفصلين لاختلاف المسار والمضاعفات.
تصنيف أتلانتا هو تصنيف توافقي دولي للتشخيص والشدة والمضاعفات. وهو ليس دليلاً علاجياً بحد ذاته، والقرارات العلاجية تستند إلى أدلة إرشادية منفصلة [3،4،5]. أما BISAP و APACHE-II فهما مقياسا خطورة مستقلان يُستخدمان في المستشفى للتقييم المبكر، ولا يشكلان جزءاً من تصنيف أتلانتا.
العلاج
يتم علاج التهاب البنكرياس الحاد في المستشفى، وتُقرَّر الخيارات المحددة (السوائل، تسكين الألم، التغذية، المضادات الحيوية إن لزم، وتوقيت التدخلات) بشكل فردي من قبل الفريق المعالج بناءً على الشدة والمسار. فيما يلي وصف للمبادئ العامة، وليس وصفة ثابتة.
في التهاب البنكرياس الحاد الخفيف يكون الإدخال إلى المستشفى ضرورياً عادة، ولو لفترة قصيرة. المسار العلاجي الخارجي نادر ويقتصر على الحالات الخفيفة الواضحة.
- العلاج بالسوائل. يتلقى المريض سوائل وريدية، وتُعدَّل الكمية باستمرار بناءً على النبض وضغط الدم وكمية البول والحاجة إلى الأكسجين. قارنت دراسة WATERFALL (نُشرت في NEJM عام 2022) بين استراتيجية سوائل أكثر قوة وأخرى أكثر اعتدالاً في التهاب البنكرياس الحاد، ووجدت حالات أكثر من الحمل السائلي الزائد مع الاستراتيجية القوية دون تحسّن في المسار. وقد ساهم ذلك في تركيز كثير من الأقسام اليوم على التعديل الفردي المستمر بدلاً من كمية سوائل ثابتة وكبيرة، لكن الاستراتيجية المحددة يقررها الطبيب المعالج ساعة بساعة [3،4،5]
- تسكين الألم يُعطى حسب الحاجة ويُعدَّل أثناء المسار. يُعطى تسكين الألم أثناء الإدخال بشكل فردي ويعدّله الفريق المعالج باستمرار بناءً على شدة الألم واستجابة المريض
- التغذية تُستأنف عادة مبكراً، بمجرد أن يتحملها المريض. الصيام الصارم "لإراحة الغدة" لم يعد إجراءً روتينياً، لكن التوقيت يُتفق عليه بشكل فردي [3،4]
- المضادات الحيوية لا تُعطى بشكل روتيني للوقاية من العدوى في النسيج الميت (النخر) دون وجود علامات عدوى. تُستخدم المضادات الحيوية عند إثبات العدوى أو الاشتباه بها بقوة [4،5]
عند معرفة السبب، يُدرج ذلك في الخطة الشاملة، لكن هذا أيضاً يُقرَّر بشكل فردي:
- حصى المرارة: في التهاب البنكرياس الحصوي الخفيف توصي الإرشادات عموماً بإجراء استئصال المرارة خلال الإدخال نفسه، عندما تسمح الحالة بذلك، لتقليل خطر تكرار النوبات. لا يُستخدم ERCP العاجل (تنظير القنوات الصفراوية) بشكل روتيني دون وجود علامات عدوى في القنوات الصفراوية أو انسداد مستمر، لكنه مناسب في تلك الحالات [4]
- الكحول: إذا قُدِّر أن الكحول هو السبب، توصي الإرشادات بالامتناع الكامل عن الكحول لتقليل خطر تكرار النوبات. يناقش الفريق المعالج عادة هذا الأمر مع المريض ويعرض الإحالة إلى برامج الإقلاع أو الدعم المناسب
- فرط ثلاثيات الجليسريد: عند الارتفاع الشديد في ثلاثيات الجليسريد، يُقيَّم العلاج بشكل فردي من قبل أخصائيي المستشفى بناءً على الشدة. هذا ليس علاجاً معيارياً عند الارتفاعات الأخف [4]
في التهاب البنكرياس الشديد تُتابع حالة المريض عن كثب، غالباً في وحدة العناية المركزة. إذا تكوّن تجمع كبير من النسيج الميت (النخر) يحتاج إلى تصريف، يحدث ذلك في وقت يُقيّمه الفريق المعالج بشكل فردي. كقاعدة عامة، يُنتظر حتى ينضج التجمّع ويتحدد بجدار، ويستغرق ذلك عادة بضعة أسابيع، لكن هذا تقييم سريري وليس موعداً ثابتاً.
المضاعفات
يحدّد تصنيف أتلانتا أربعة أنواع منفصلة من التجمعات لا يجوز الخلط بينها [2]:
- تجمع سوائل حاد حول البنكرياس (APFC) - سوائل حول الغدة خلال الأسابيع الأربعة الأولى في الشكل الوذمي الخلالي، دون نخر ودون جدار خاص
- كيس كاذب - تجمّع ناضج مُحاط بجدار محدد، يحتوي سائلاً دون مادة نخرية صلبة. ويتكوّن عادةً بعد نحو أربعة أسابيع، وهذا وصف لنضج التجمّع وليس حداً زمنياً قاطعاً
- تجمع نخري حاد (ANC) - خلال الأسابيع الأربعة الأولى في الشكل النخري، ويحتوي سائلاً ونسيجاً نخرياً معاً
- نخر محاط بجدار (WON) - تجمّع ناضج مُغلّف بجدار محدد يحتوي مادة نخرية ويرتبط بالتهاب البنكرياس النخري. ويتكوّن عادةً بعد نحو أربعة أسابيع، دون أن يكون ذلك حداً زمنياً قاطعاً
مضاعفات أخرى:
- عدوى النخر - قد تسبب إنتاناً وتستلزم علاجاً عاجلاً في المستشفى
- خثار الوريد الحشوي
- فشل الأعضاء في الدورة الدموية أو الرئتين أو الكليتين
التهاب البنكرياس المزمن
التهاب البنكرياس المزمن مرض مختلف عن التهاب البنكرياس الحاد، رغم تشابه الاسم. إنه ضرر تدريجي طويل الأمد يصيب الغدة، ولا يُعالج وفق نفس خطة النوبة الحادة. لذلك يتم تناول الحالتين هنا بشكل منفصل تماماً.
الأعراض
- ألم بطني متكرر أو مستمر. لدى بعض المرضى يتراجع الألم على مدى سنوات عديدة بينما يستمر المرض وفقدان وظيفة الغدة؛ لا ينطبق هذا على الجميع، ونمط الألم يتفاوت كثيراً من شخص لآخر
- فقدان الوزن
- إسهال دهني (Steatorrhoea) (براز دهني كريه الرائحة) - قد يكون علامة على قصور إفرازي خارجي (انخفاض إنتاج إنزيمات الهضم)
- داء السكري من النوع 3c - قد يظهر عندما تتأثر أيضاً الخلايا المنتجة للإنسولين في الغدة
- علامات نقص الفيتامينات الذائبة بالدهون (A, D, E, K) قد تظهر مع القصور الإفرازي الخارجي الواضح
التشخيص
يُنظَّم الاستقصاء بشكل فردي من قبل القسم المعالج ويمكن أن يشمل:
- التصوير: CT أو MRCP أو تنظير بالأمواج فوق الصوتية (EUS). لكل من هذه الطرق الثلاث نقاط قوتها، ويعتمد الاختيار على السؤال المراد الإجابة عنه؛ يمكن لـ EUS في بعض السياقات كشف تغيرات مبكرة يفوتها CT وMR، لكنه ليس "الأكثر حساسية" بشكل قاطع من كل النواحي ولا يُستخدم بديلاً عن الطرق الأخرى
- تقييم الوظيفة الإفرازية الخارجية، مثل إيلاستاز البراز-1. القيمة المنخفضة تدعم الاشتباه بقصور إفرازي خارجي، لكن يجب دائماً تفسير النتيجة مع الأعراض والموجودات الأخرى، ولا تحدد قيمة حدية واحدة التشخيص بمفردها
- تحاليل الدم، والتي قد تشمل HbA1c (فحص السكري) وتقييم الحالة التغذوية عند الحاجة السريرية
العلاج
يُنظَّم علاج التهاب البنكرياس المزمن بشكل فردي ومستمر من قبل القسم المعالج، غالباً بالتعاون بين عدة تخصصات. لا توجد خوارزمية ثابتة واحدة تناسب الجميع، وما يلي هو وصف لأنواع التدابير التي قد تُطرح، وليس تعليمات [6].
- تسكين الألم يُكيَّف حسب كل مريض ويمكن أن يشمل عدة أنواع مختلفة من الأدوية المسكنة، يختارها الطبيب ويعدّلها مع الوقت. لدى بعض المرضى، حيث يكون للألم مكون عصبي، قد تُطرح أدوية معينة لألم الأعصاب؛ وهذا تقييم طبي فردي
- التنظير أو الجراحة قد يكون مناسباً في حال وجود تضيّق في قناة البنكرياس أو حصى في القناة يساهم في الألم. يُقرر الأخصائيون ما إذا كان ومتى يُعرض ذلك بناءً على التصوير وصورة الأعراض
- علاج القصور الإفرازي الخارجي: إذا ثبت أو كان محتملاً سريرياً وجود نقص في إنزيمات الهضم، يمكن النظر في مكملات الإنزيمات. تُحدَّد الجرعة بشكل فردي من قبل الطبيب المعالج. وهذا ليس علاجاً روتينياً يُعطى للجميع بعد نوبة التهاب بنكرياس حاد أو دون دليل على وجود قصور
- متابعة حالة الفيتامينات لدى المرضى الذين لديهم علامات قصور إفرازي خارجي، ويُقيَّم أي تعويض بفيتامينات ذائبة بالدهون بشكل فردي
- السكري، إن ظهر، يُعالج وفق نفس مبادئ أنواع السكري الأخرى، ويُقرر اختيار العلاج، بما في ذلك الإنسولين إن لزم، الطبيب المعالج بناءً على مستوى سكر الدم والحالة المرضية الأخرى
عن نمط الحياة: يرتبط كل من الكحول والتدخين بتطور وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن، والنصح بالإقلاع جزء ثابت من العلاج. وإذا كان الكحول هو السبب، توصي الإرشادات بالامتناع الكامل، كما هو الحال بعد التهاب البنكرياس الحاد الناجم عن الكحول. مدى تأثير ذلك على مسار كل مريض وما هو واقعي تحقيقه يتفاوت من مريض لآخر، وهذا أمر يُناقش مع الطبيب وليس قاعدة ثابتة. تشير دراسات رصدية إلى أن استمرار التدخين مرتبط بتطور أسرع للمرض لدى بعض المرضى، لكن هذه العلاقة ليست واحدة للجميع [6]. يُكيَّف النظام الغذائي بشكل فردي، غالباً بالتشاور مع أخصائي تغذية، بدلاً من خطة غذائية ثابتة تنطبق على الجميع.
متى يجب طلب المساعدة الطبية فوراً؟
قد يتطور التهاب البنكرياس الحاد إلى حالة شديدة. اتصل بالرقم 112 إذا وُجدت علامات على مرض شديد أو تأثر في مستوى الوعي. في الحالات الأخرى اتصل بهاتف الطوارئ (1813 في منطقة العاصمة الدنماركية، أو خدمة الطوارئ المحلية) عند:
- ألم بطني شديد ومفاجئ يمتد للظهر
- قيء مستمر + ألم بطني
- مريض شاحب، يتعرق ببرود (صدمة)
- يرقان (اصفرار) + ألم بطني (اشتباه التهاب الأقنية الصفراوية)
التقييم في Kirurgen.dk
نقيّم آلام البطن العلوية المزمنة غير المفسرة بـالتنظير الفموي أو الأنفي ونحيل للتصوير (CT/MRCP/EUS) عند وجود اشتباه سريري أو مخبري بالتهاب البنكرياس. يُعالج التهاب البنكرياس الحاد في المستشفى، والموعد لدينا ليس بديلاً عن ذلك: عند ألم بطني مفاجئ وشديد اتصل بالرقم 112 عند وجود أعراض مهددة للحياة، وإلا فبهاتف الطوارئ (1813 في منطقة العاصمة الدنماركية أو خدمة الطوارئ المحلية). اقرأ أيضاً: قرحة المعدة، ارتجاع GERD، سوء امتصاص الأحماض الصفراوية، آلام البطن المزمنة.
المراجع
- Roberts SE, Akbari A, Thorne K, Atkinson M, Evans PA. The incidence of acute pancreatitis: impact of social deprivation, alcohol consumption, seasonal and demographic factors. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(5):539-48. DOI: 10.1111/apt.12408. PubMed
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62(1):102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779. PubMed تصنيف توافقي دولي للتشخيص والشدة وأشكال المرض وأنواع التجمعات. وليس دليلاً علاجياً.
- Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology 2018;154(4):1096-101. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. PubMed
- Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. ACG clinical guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645
- de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis (WATERFALL). N Engl J Med 2022;387(11):989-1000. doi:10.1056/NEJMoa2202884
- Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J 2017;5(2):153-199. DOI: 10.1177/2050640616684695. PubMed
متوفر أيضًا بـ: الدنماركية, الإنجليزية
المزيد حول هذا الموضوع في Kirurgen.dk
التصنيف: الجهاز الهضمي