قرحة الساق الوريدية

قرحة الساق الوريدية (ulcus cruris venosum): الأسباب والعلاج الحديث

قرحة الساق الوريدية - ulcus cruris venosum - هي أشد مراحل القصور الوريدي المزمن. في المسوح السكانية البريطانية توجد قروح ساق نشطة (مفتوحة) أياً كان سببها لدى نحو 1.5-3 من كل 1000 شخص، وترتفع إلى نحو 20 من كل 1000 بين من تجاوزوا 80 عاماً [1]. وتشمل هذه الأرقام كل القروح النشطة، لا القروح ذات السبب الوريدي وحدها، ولا تصف خطر الفرد في الدنمارك. تلتئم القروح ببطء، وتنكس بشكل متكرر، وغالباً ما تكون نتيجة سنوات طويلة من دوالي غير معالجة. الخبر السار: في دراسة EVRA العشوائية، التي شملت مرضى لديهم قرحة ساق وريدية مدتها أقل من ستة أشهر وارتجاع وريدي سطحي مناسب للعلاج داخل الوريد، التأمت القروح أسرع عندما جُمع الضغط مع الإزالة المبكرة داخل الوريد خلال أسبوعين، مقارنة بالضغط مع تأجيل العلاج داخل الوريد إلى ما بعد التئام القرحة أو إلى ستة أشهر بعد التوزيع العشوائي إذا لم تلتئم القرحة بعد. وكان وسيط زمن الالتئام 56 يوماً مقابل 82 يوماً. وتلقت المجموعتان علاج الضغط طوال الفترة [2].

---

ما هي القرحة الوريدية؟

القرحة الوريدية هي عيب جلدي مزمن - يقع عادةً على الكاحل الإنسي ("منطقة الجوارب") - لا يلتئم خلال 4-6 أسابيع. تنشأ عندما يُتلف الضغط الوريدي المرتفع المزمن الجلد والنسيج تحت الجلد:

1. صمامات وريدية معطوبة → الدم يجري للخلف (ارتجاع)
2. ارتفاع الضغط الوريدي في الساق
3. تسرب كريات الدم الحمراء والبروتين عبر جدار الشعيرات
4. التهاب، تليف، ونقص أكسجين في الجلد
5. انهيار حاجز الجلد → قرحة

---

المراحل قبل القرحة الوريدية (CEAP)

يُصنَّف المرض الوريدي وفق CEAP [3]:

المرحلة	العلامات
C0-C1	لا علامات مرئية / شعيرات دموية
C2	دوالي مرئية
C3	تورم الساقين والكاحلين
C4a	تصبغ، إكزيما وريدية
C4b	تصلب الجلد الدهني، atrophie blanche
C5	قرحة وريدية ملتئمة
C6	قرحة وريدية نشطة

عند C4-C5 يكون خطر القرحة الوريدية أعلى منه في الدرجات الأدنى من CEAP، ويدخل علاج الدوالي ضمن التقييم الشامل. وما يناسب كل شخص يعتمد على نتائج الدوبلكس وحالة الجلد والأمراض المصاحبة وأهدافه الشخصية.

---

الأعراض والعلامات المميزة

• قرحة على الجانب الداخلي من الكاحل، نادراً على القدم أو فوق الركبة
• حواف غير منتظمة، قاع ضحل، نسيج جرحي أصفر-أحمر
• تصبغ بني محيط وإكزيما وريدية
• تورم مزمن يتحسن برفع الساق
• ألم (غالباً أقل من قرحة الشرايين)
• رائحة وإفراز عند الإصابة بالعدوى

---

متى يجب مراجعة الطبيب؟

اطلب الرعاية الطبية فوراً عند:

• قرحة في الساق لا تلتئم خلال أسبوعين
• ألم متزايد، احمرار أو حمى (عدوى)
• تدهور مفاجئ لقرحة مزمنة
• قرحة + سكري أو مرض شرايين طرفي (يتطلب علاجاً مختلفاً)

لدى مرضى منتقين لديهم قرحة ساق وريدية حديثة نسبيًا (أقل من ستة أشهر) وارتجاع وريدي سطحي يستدعي العلاج، أدى العلاج المبكر داخل الوريد مع الضغط إلى التئام أسرع مقارنة بتأجيل العلاج، وأظهرت المتابعة طويلة الأمد أيامًا أكثر بلا قرحة [2,7]. وتلقت المجموعتان علاج الضغط. ولا يمكن تعميم النتيجة على كل قروح الساق المزمنة، ولا يوجد رقم واحد يحدد مقدار انخفاض خطر القرحة المزمنة.

---

التشخيص

1. الفحص السريري - تصنيف CEAP، حجم القرحة، موضعها.
2. فحص الدوبلكس بالموجات فوق الصوتية - يُستخدم لتحديد فشل الصمامات والارتجاع ولتخطيط العلاج لدى المرضى المعنيين [3].
3. مؤشر الكاحل-العضد (ABI) - قياس ضغط يُستخدم لتقييم ما إذا كان التروية الشريانية للساق منخفضة أيضاً. وهو مهم قبل العلاج بالضغط. وقد تكون القيمة مرتفعة زوراً عندما تكون الشرايين متيبسة ومتكلسة، كما في السكري أو مرض الكلى، فالقيمة المطمئنة لا تستبعد المرض الشرياني بشكل موثوق. وعند استمرار الشك يُضاف قياس ضغط الإصبع أو الفحص بالموجات فوق الصوتية (Lægehåndbogen).
4. زراعة الجرح عند علامات العدوى.
5. خزعة للقروح التي تستمر أكثر من 3 أشهر بدون التئام (لاستبعاد الورم الخبيث).

---

العلاج الحديث

1. الضغط - حجر الأساس [5]:

• جوارب ضغط من الفئة III (34-46 مم زئبق) أو ضمادة متعددة الطبقات
• يتطلب الضغط القوي مؤشر كاحل-عضد أعلى من 0.8. وهذا حدّ لمقدار الضغط الذي يمكن تطبيقه، وليس مرادفاً لدورة شريانية طبيعية
• يؤدي الضغط المطبق بشكل صحيح إلى التئام جزء كبير من القرح خلال بضعة أشهر [5]

2. العلاج بالليزر داخل الوريد (EVLA/EVLT):

قارنت دراسة EVRA العشوائية (NEJM 2018) بين الضغط مع الإزالة المبكرة داخل الوريد خلال أسبوعين، والضغط مع تأجيل العلاج داخل الوريد إلى ما بعد التئام القرحة أو إلى ستة أشهر بعد التوزيع العشوائي إذا لم تلتئم القرحة:

• وسيط زمن الالتئام 56 يوماً مقابل 82 يوماً. وهذه ليست مقارنة مع الضغط وحده كعلاج دائم، بل مع علاج داخل الوريد مؤجل
• في المتابعة الممتدة، حيث تُوبع المشاركون حتى خمس سنوات وكان وسيط المتابعة نحو 3.5 سنة (قرابة 1286 يوماً)، كان إجمالي حدوث القرح المتكررة أقل بعد العلاج المبكر. غير أنه لم يكن هناك فرق مؤكد إحصائياً في الزمن حتى أول انتكاس (HR 0.82؛ 95٪ CI 0.57-1.17). وكان معدل الانتكاس 0.11 مقابل 0.16 لكل شخص-سنة. وحُسبت الجدوى الاقتصادية على مدى ثلاث سنوات، ويصف المؤلفون النتائج بعد أربع سنوات بأنها غير مؤكدة [7]
• يُوصى بالإزالة المبكرة للأوردة الجذعية غير الكفؤة ضمن الإرشادات الدولية لقرحة الساق الوريدية [2,6]

يُجرى العلاج تحت تخدير موضعي. وتعتمد المدة على عدد الأوردة المعالجة وطولها.

3. العناية بالجرح:

• ضمادات غير ملتصقة بالجرح (foam، hydrofibre، alginate حسب نوع الجرح)
• تنظيف موضعي، وقد يلزم العلاج باليرقات في حالة النخر
• المضادات الحيوية فقط عند العدوى السريرية - وليس للاستعمار البكتيري

4. الوقاية من الانتكاس:

• جوارب ضغط مدى الحياة (الفئة II)
• إنقاص الوزن عند زيادة الوزن
• ممارسة الرياضة يومياً → تنشيط مضخة عضلة الساق
• العناية بالجلد بالمرطبات

---

العلاج في Kirurgen.dk

نقدم فحص دوبلر والعلاج بالليزر داخل الوريد (EVLA/EVLT) بعد إحالة من طبيبك الخاص، للمرضى الذين يعانون من قرحة وريدية نشطة أو ملتئمة. وتُوضَّح الإحالة والدفع في صفحة الأسعار. اقرأ أيضاً مقالاتنا عن علاج الدوالي، الساقان الثقيلتان المتعبتان وتورم الساقين والكاحلين.

---

المراجع

1. Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin Evid 2016;2016:1902.
2. Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med 2018;378(22):2105-14.
3. Lurie F, et al. The 2020 update of the CEAP classification system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(3):342-52.
4. O'Donnell TF Jr, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the SVS and AVF. J Vasc Surg 2014;60(2 Suppl):3S-59S.
5. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD000265.
6. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 SVS/AVF/AVLS clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12(1):101670. DOI: 10.1016/j.jvsv.2023.08.011. PubMed
7. Gohel MS, Mora MSc J, Szigeti M, et al. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial (EVRA, extended follow-up up to 5 years). JAMA Surg 2020;155(12):1113-21. PubMed