Venesår på anklen (ulcus cruris venosum)

Venesår på anklen (ulcus cruris venosum): Årsager og moderne behandling

Venesår - ulcus cruris venosum - er det sværeste stadie af kronisk venøs insufficiens. I britiske befolkningsopgørelser findes aktive (åbne) bensår uanset årsag hos omkring 1,5-3 ud af 1.000 personer, stigende til cirka 20 ud af 1.000 blandt personer over 80 år [1]. Tallene dækker alle aktive bensår, ikke kun sår med venøs årsag, og de siger ikke noget om den enkeltes risiko i Danmark. Sårene heler langsomt, recidiverer hyppigt og er ofte resultatet af mange års ubehandlede åreknuder. Den gode nyhed: i det randomiserede EVRA-studie, som omfattede patienter med venøse bensår af under seks måneders varighed og overfladisk venøs refluks egnet til endovenøs behandling, helede sårene hurtigere, når kompression blev kombineret med tidlig endovenøs ablation inden for to uger, sammenlignet med kompression, hvor den endovenøse behandling blev udsat til efter sårheling eller til seks måneder efter randomiseringen, hvis såret endnu ikke var helet. Median helingstid var 56 dage mod 82 dage. Begge grupper fik kompression hele vejen igennem [2].

---

Hvad er et venesår?

Et venesår er en kronisk hudefekt - typisk på den mediale ankel ("gaiter area") - der ikke heler inden for 4–6 uger. Det opstår, når kronisk venøs hypertension beskadiger hud og underhud:

1. Defekte veneklapper → blod løber baglæns (refluks)
2. Forhøjet venøst tryk i underbenet
3. Lækage af røde blodlegemer og protein gennem kapillærvæggen
4. Inflammation, fibrose og iltmangel i huden
5. Hudens barriere bryder sammen → sår

---

Stadierne før et venesår (CEAP)

Venesygdom klassificeres efter CEAP [3]:

Stadie	Tegn
C0–C1	Ingen synlige tegn / karsprængninger
C2	Synlige åreknuder (varicer)
C3	Hævede ben og ankler
C4a	Pigmentering, venøst eksem
C4b	Lipodermatosclerose, atrophie blanche
C5	Helet venesår
C6	Aktivt venesår

Ved C4-C5 er risikoen for et venesår højere end ved lavere CEAP-klasser, og behandling af åreknuder indgår i den samlede vurdering. Hvad der er rigtigt for den enkelte, afhænger af duplexfund, hudens tilstand, øvrige sygdomme og dine egne mål.

---

Symptomer og kendetegn

• Sår på indersiden af anklen, sjældent på foden eller over knæet
• Uregelmæssige kanter, lavvandet bund, gult-rødt sårvæv
• Omkringliggende brun pigmentering og venøst eksem
• Kronisk hævelse, der bedres ved benhøjt leje
• Smerter (ofte mindre end ved arteriesår)
• Lugt og væsken ved infektion

---

Hvornår skal du søge læge?

Søg læge straks ved:

• Sår på benet der ikke heler inden for 2 uger
• Stigende smerter, rødme eller feber (infektion)
• Pludselig forværring af kronisk sår
• Sår + diabetes eller perifer arteriel sygdom (anden behandling påkrævet)

Blandt udvalgte patienter med relativt nyligt opståede venøse bensår (under seks måneders varighed) og behandlingskrævende overfladisk venøs refluks gav tidlig endovenøs behandling sammen med kompression hurtigere sårheling end udsat behandling, og langtidsopfølgningen viste flere ulcusfrie dage [2,7]. Begge grupper fik kompression. Resultatet kan ikke uden videre overføres til alle kroniske bensår, og der findes ikke ét tal for, hvor meget risikoen for et kronisk sår falder.

---

Udredning

1. Klinisk undersøgelse - CEAP-klassifikation, sårstørrelse, lokalisation.
2. Duplexultralyd (duplex-scanning) - bruges til at lokalisere klapsvigt og refluks og til at planlægge behandling hos relevante patienter [3].
3. Ankel-arm-indeks (ABI) - udelukker samtidig arteriel sygdom (vigtigt før kompression!).
4. Sårdyrkning ved tegn på infektion.
5. Biopsi ved sår >3 måneder uden heling (udelukker malignitet).

---

Moderne behandling

1. Kompression - grundpillen [5]:

• Klasse III kompressionsstrømpe (34–46 mmHg) eller flerlagsbandage
• Forudsætter normal ABI (>0,8)
• Korrekt anlagt kompression får en stor del af sårene til at hele over nogle måneder [5]

2. Endovenøs laserbehandling (EVLA/EVLT):

Det randomiserede EVRA-studie (NEJM 2018) sammenlignede kompression kombineret med tidlig endovenøs ablation inden for to uger mod kompression, hvor den endovenøse behandling blev udsat til efter sårheling eller til seks måneder efter randomiseringen, hvis såret endnu ikke var helet:

• Median helingstid 56 dage mod 82 dage. Det er ikke en sammenligning med kompression som eneste behandling for altid, men med udskudt endovenøs behandling
• I den forlængede opfølgning, hvor deltagerne blev fulgt i op til fem år og medianopfølgningen var cirka 3,5 år (omkring 1.286 dage), var den samlede forekomst af recidiverende sår lavere efter tidlig behandling. Der var imidlertid ikke statistisk sikker forskel i tiden til det første recidiv (HR 0,82; 95 % CI 0,57-1,17). Recidivraten var 0,11 mod 0,16 pr. personår. Omkostningseffektiviteten blev beregnet over tre år, og forfatterne betegner resultater ud over fire år som usikre [7]
• Tidlig ablation af utætte stamvener indgår som anbefaling i internationale retningslinjer for venøse bensår [2,6]

Behandlingen udføres i lokalbedøvelse. Varigheden afhænger af, hvor mange og hvor lange vener der skal behandles.

3. Sårpleje:

• Atraumatiske bandager (skum, hydrofiber, alginat efter sårtype)
• Lokal afrensning, evt. larvebehandling ved nekrose
• Antibiotika kun ved klinisk infektion - ikke til kolonisering

4. Forebyggelse af recidiv:

• Livslang kompressionsstrømpe (klasse II)
• Vægttab ved overvægt
• Daglig motion → aktiverer læggens muskelpumpe
• Hudpleje med fugtighedscreme

---

Behandling på Kirurgen.dk

Vi tilbyder doppler-ultralyd og endovenøs laserbehandling (EVLA/EVLT) efter lægehenvisning til patienter med både aktivt og helet venesår. Læs også vores artikler om behandling af åreknuder, tunge trætte ben og hævede ben og ankler.

---

Referencer

1. Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ Clin Evid 2016;2016:1902.
2. Gohel MS, Heatley F, Liu X, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med 2018;378(22):2105–14.
3. Lurie F, et al. The 2020 update of the CEAP classification system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(3):342–52.
4. O'Donnell TF Jr, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the SVS and AVF. J Vasc Surg 2014;60(2 Suppl):3S–59S.
5. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD000265.
6. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 SVS/AVF/AVLS clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024;12(1):101670. DOI: 10.1016/j.jvsv.2023.08.011. PubMed
7. Gohel MS, Mora MSc J, Szigeti M, et al. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial (EVRA, forlænget opfølgning op til 5 år). JAMA Surg 2020;155(12):1113-21. PubMed