مريء باريت

مريء باريت (Barrett's esophagus) هو حالة يتم فيها استبدال الغشاء المخاطي الظهاري الحرشفي الطبقي الطبيعي في الجزء السفلي من المريء بغشاء مخاطي من النوع الغدي (نوع معوي، حؤول معوي - intestinal metaplasia). هذا التغيير هو نتيجة للتعرض المزمن للحمض - عادةً بعد سنوات عديدة من داء الارتجاع المعدي المريئي (GERD) - وهو أهم عامل خطر معروف لتطور السرطانة الغدية في المريء.

خطر تطور السرطان بحد ذاته منخفض. في دراسة أتراب دنماركية وطنية شملت 11028 مريضاً شُخّص لديهم مريء باريت حديثاً وتمت متابعتهم بين 1992 و2009 كان الخطر السنوي لسرطان المريء الغدي 0.12% (فاصل ثقة 95%: 0.09-0.15) [6]. هذا الرقم تقدير خاص بتلك الدراسة وبتركيبة مرضاها، وليس خطراً عاماً لكل من لديه مريء باريت، لكن الخطر حقيقي، ولهذا السبب توجد في الدنمارك توصيات محددة جيداً للتشخيص والمتابعة والعلاج. يصف هذا المقال كيف نتعامل في Kirurgen.dk مع مريء باريت. كل توصية مرتبطة بمصدرها الخاص في موضعها: الإرشاد الدنماركي من DSGH وآخر مراجعة له عام 2016 [1]، ودليل ESGE الأوروبي لعام 2023 [2]. وحين نذكر الممارسة البريطانية فإننا نحيل إلى NICE NG231 [7]، الذي حلّ مع دليل ESGE 2023 محل دليل BSG الأقدم [3].

ما هو مريء باريت؟

عادةً ما يكون الغشاء المخاطي للمريء وردي اللون ومغطى بنسيج طلائي حرشفي. أما في حالة مريء باريت، فيُلاحظ وجود غشاء مخاطي بلون السلمون، مخملي الملمس، ينمو لأعلى من المنطقة الواصلة بين المريء والمعدة (خط Z). يتم تأكيد التشخيص النهائي عن طريق التنظير الداخلي + الخزعة:

• بالتنظير الداخلي: رؤية غشاء مخاطي عمادي يمتد لمسافة ≥ 1 سم أعلى الوصلة المعدية المريئية.
• نسيجياً: إثبات وجود حؤول معوي متخصص (specialized intestinal metaplasia) مع خلايا كأسية.

يجب استيفاء كلا المعيارين لوضع تشخيص "مريء باريت" [1، 3].

تصنيف براغ C&M

يتم وصف مدى انتشار التغيرات باستخدام تصنيف براغ C&M، حيث:

• C = الطول المحيطي (الدائري) للجزء المتحول (المصاب بالحؤول) بالسنتيمتر.
• M = الطول الأقصى مقاساً من خط Z إلى أعلى امتداد "لساني" للحؤول بالسنتيمتر.

على سبيل المثال، C2M5 تعني أن أول 2 سم من الأسفل مغطاة بالكامل بغشاء باريت، وأن أطول امتداد يصل إلى 5 سم. هذا التصنيف حاسم في تحديد وتيرة متابعة المريض.

من هم الأشخاص المعرضون للخطر؟

يظهر مريء باريت بشكل أكثر شيوعاً لدى البالغين الذين لديهم عدة من عوامل الخطر التالية [1، 3]:

• أعراض ارتجاع مزمنة لمدة 5 سنوات أو أكثر (حرقة الفؤاد، التجشؤ الحمضي)
• العمر 50 عاماً أو أكثر
• الجنس الذكري
• العرق الأبيض (القوقازي)
• السمنة المركزية (شكل التفاحة)
• التدخين الحالي أو السابق
• قريب من الدرجة الأولى مصاب بمريء باريت أو سرطانة غدية في المريء

ينص الدليل الدنماركي على أنه يمكن إجراء تنظير هضمي علوي للمرضى الذين لديهم عدة عوامل من عوامل الخطر المذكورة أعلاه، لكنه يشدد على أن الفحص المسحي لم يُظهر أثراً مؤكداً على البقاء على قيد الحياة من السرطان، ولذلك لا توصي به الأدلة الدولية مباشرة [1]. لا يوصى بالمسح العام للسكان.

الأعراض - ولماذا يكون التشخيص عرضياً في كثير من الأحيان

مريء باريت بحد ذاته لا يسبب أي أعراض محددة. تتم إحالة معظم المرضى لإجراء تنظير هضمي علوي بسبب أعراض الارتجاع النموذجية:

• حرقة الفؤاد خلف عظمة القص
• ارتجاع الحمض (regurgitation)
• صعوبة في البلع (عسر البلع - dysphagia)
• سعال مزمن، بحة في الصوت أو أعراض تشبه الربو

أعراض الإنذار، التي تستدعي إجراء تنظير هضمي علوي عاجل، تشمل [1، 3]:

• صعوبة أو ألم عند البلع
• فقدان وزن غير مبرر
• تقيؤ دم أو براز أسود (انظر أيضاً مقالنا حول البراز الأسود (ميلينا))
• فقر دم مزمن دون تفسير آخر
• تقيؤ مستمر

التشخيص - بروتوكول سياتل

عند ملاحظة وجود غشاء باريت المخاطي بالتنظير، تصبح استراتيجية أخذ الخزعات حاسمة لتجنب إغفال وجود خلل تنسج أو سرطان مبكر.

يوصي الدليل الدنماركي ودليل ESGE ببروتوكول سياتل لأخذ الخزعات [1، 2]:

1. خزعات موجهة من جميع المناطق غير الطبيعية المرئية (عقيدات، تقرحات، تغيرات في اللون). استخدام تصنيف باريس (Paris Classification) لوصف الشكل والارتفاع.
2. أخذ خزعات من أربعة أرباع كل 2 سم على امتداد قطاع باريت بالكامل (كل 1 سم إذا كان هناك خلل تنسج معروف).
3. تُرسل الخزعات في أوعية منفصلة ومعلمة حسب المستوى الذي أُخذت منه.
4. استخدام التنظير عالي الدقة بالضوء الأبيض (HD-WLE) و التنظير الصبغي الافتراضي (NBI أو ما يعادله) يزيد من الكشف عن خلل التنسج ويجب أن يكون الإجراء القياسي [1، 2].

يتم تقييم الأنسجة من قبل أخصائي علم أمراض متخصص في أمراض الجهاز الهضمي، ويجب دائماً تأكيد وجود خلل التنسج من قبل أخصائي علم أمراض آخر قبل البدء في العلاج [1، 3].

المتابعة - تعتمد على طول القطعة المصابة ووجود خلل التنسج

تتبع المتابعة أدناه الدليل السريري الدنماركي الصادر عن DMCG/DECG، الإصدار 3.0، المعتمد مهنياً في يناير 2025 [1]. يبدأ المسار الدنماركي بإعادة التنظير بعد 6 أشهر من جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون، لمراعاة احتمال أن تكون الخزعات الأولى قد أخطأت المنطقة المعنية؛ وبعدها فقط تُحدد الفترة اللاحقة. ويستخدم دليل ESGE لعام 2023 [2] المبدأ نفسه من حيث طول القطعة ووجود خلل التنسّج لكن بحدود مختلفة قليلاً: لا متابعة للقطعة الأقصر من 1 سم، وكل 5 سنوات من 1 إلى أقل من 3 سم، وكل 3 سنوات من 3 إلى أقل من 10 سم، والإحالة إلى مركز خبرة عند 10 سم أو أكثر. والخطة المحددة يضعها دائماً القسم المعالج. الخطوط العريضة للبرنامج الدنماركي هي:

النتيجة	المتابعة الموصى بها
ظهارة عمودية بدون خلايا كأسية، بدون خلل تنسج	إعادة التنظير بعد 6 أشهر من جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون؛ إذا بقيت الخلايا الكأسية غائبة يمكن إنهاء المتابعة
حؤول معوي مع خلايا كأسية، بدون خلل تنسج	إعادة التنظير بعد 6 أشهر من جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون؛ ثم متابعة كل 3 سنوات للقطعة الطويلة (≥ 3 سم) وكل 5 سنوات للقطعة القصيرة (< 3 سم)
المرضى فوق 75 عاماً	يُقيَّم استمرار المتابعة بشكل فردي
تغير ظهاري غير محدد، خلل تنسج أم تفاعلي	إعادة التنظير بعد 6 أشهر من جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون؛ مراجعة من قِبل اختصاصيَّي علم أمراض على الأقل لهما خبرة في الجهاز الهضمي العلوي
خلل تنسج منخفض الدرجة (LGD) مؤكد من اختصاصيَّين	إعادة التنظير بعد 6 أشهر؛ علاج بالمنظار (استئصال حراري أو EMR) في وحدة عالية التخصص، ثم متابعة بعد 6 أشهر وبعد 1 و3 و5 سنوات
خلل تنسج عالي الدرجة (HGD) أو سرطان مبكر	استئصال بالمنظار (EMR/ESD) في وحدة عالية التخصص؛ متابعة بعد 3 و6 أشهر ثم بعد 1 و2 و3 و4 و5 و7 و10 سنوات

يشترط الدليل الدنماركي أن يُراجَع كل خلل تنسج وكل تغير ظهاري غير محسوم من قِبل اختصاصيَّي علم أمراض على الأقل لهما خبرة في الجهاز الهضمي العلوي، وأن يُعالَج مريء باريت المصحوب بخلل تنسج ويُتابَع في وحدة عالية التخصص [1].

العلاج

1. الكبت الأمثل للحمض

يجب علاج جميع مرضى مريء باريت بمثبطات مضخة البروتون (PPI) بجرعة كافية للسيطرة على أعراض الارتجاع والحفاظ على الغشاء المخاطي خالياً من التهاب المريء المرئي [1، 3]. من المحتمل أن تقلل مثبطات مضخة البروتون من خطر تطور خلل التنسج، لكنها لا تقضي عليه تماماً.

اقرأ المزيد عن كبت الحمض ونمط الحياة في مقالنا حول الارتجاع المعدي المريئي / ارتجاع حمض المعدة.

2. تغييرات نمط الحياة

يوصى بنفس الإجراءات المتبعة في حالة الارتجاع المعدي المريئي:

• إنقاص الوزن في حال السمنة
• الإقلاع عن التدخين
• رفع رأس السرير وعدم تناول وجبات في آخر 2-3 ساعات قبل النوم
• تقليل الكحول والقهوة والمثيرات المعروفة

3. العلاج بالمنظار لخلل التنسج والسرطان المبكر

عند الكشف عن خلل التنسج أو السرطانة داخل الغشاء المخاطي، يكون العلاج اليوم بالتنظير الداخلي ويتم في مراكز الخبرة [1، 2، 3]:

• استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (EMR) أو تشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD) للآفات المرئية - وهو إجراء تشخيصي وعلاجي في آن واحد.
• الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) للقطعة المتبقية من مريء باريت لإزالة خطر ظهور بؤر جديدة لخلل التنسج.
• العلاج بالتبريد (Cryotherapy) كبديل محتمل للاستئصال بالترددات الراديوية (RFA).

في حالات خلل التنسج عالي الدرجة والسرطانة الغدية T1a توصي الإرشادات الدولية بالعلاج بالمنظار بدل استئصال المريء لدى المرضى المناسبين. وتستند هذه التوصية إلى دراسات رصدية وتقييم الإرشادات، وليس إلى مقارنات عشوائية بين الاستراتيجيتين. وتعتمد النتيجة على مدى امتداد التغير وعلى إمكانية إزالته كاملاً [2، 3].

4. جراحة مضادة للارتجاع

لا يوصى بإجراء جراحة مضادة للارتجاع (عادةً طي قاع المعدة بالمنظار) بشكل روتيني للوقاية من السرطان في حالات مريء باريت [1، 3]. يمكن النظر في هذا الإجراء للمرضى الذين يعانون من أعراض ارتجاع مستمرة على الرغم من العلاج الطبي الأمثل، أو في حالات ارتجاع كميات كبيرة من السوائل (volumen-reflux) التي لا تستطيع مثبطات مضخة البروتون السيطرة عليها.

متى يجب إحالتك؟

كمريض، يجب أن تتحدث مع طبيبك العام حول الإحالة لإجراء تنظير هضمي علوي إذا كان لديك:

• أعراض ارتجاع لأكثر من 5 سنوات مع وجود عدة عوامل خطر (العمر، الجنس الذكري، السمنة، التدخين، تاريخ عائلي).
• أعراض إنذار كما هو موضح أعلاه - بغض النظر عن العمر.
• تشخيص سابق لمريء باريت بدون خطة متابعة.

في عيادة Kirurgen.dk، نجري التنظير الهضمي العلوي عن طريق الفم والتنظير الهضمي العلوي عن طريق الأنف (انظر التنظير الأنفي مقابل التنظير الفموي). تُحدَّد الطريقة المناسبة وطريقة تنظيم الزيارة بشكل فردي. تُوضَّح الأسئلة حول الإحالة والتغطية والسعر مع العيادة أو طبيبك قبل بدء المسار؛ انظر التواصل.

المآل (التكهن الطبي)

بالنسبة للمريض المصاب بمريء باريت بدون خلل تنسج، يكون الخطر السنوي لتطور السرطانة الغدية منخفضاً. كان الخطر المطلق السنوي للإصابة بالسرطانة الغدية 0.12% (فاصل ثقة 95%: 0.09-0.15) في فوج دنماركي وطني شمل 11.028 مريضاً بمتابعة وسيطة قدرها 5.2 سنة. هذا التقدير يسري على مستوى المجموعة ولا يصلح كتوقع فردي. ويكون الخطر أعلى عند وجود خلل تنسج. ونسبة 0.12% تعادل 1.2 حالة لكل 1.000 شخص-سنة، وقد حُسب تقدير الحدوث بعد استبعاد السرطانات المشخصة خلال السنة الأولى [6]. ولا يجوز نقل هذا التقدير إلى حالات خلل التنسج المؤكد منخفض أو عالي الدرجة، ولا ينبغي التخلي عن المتابعة الموصى بها استناداً إلى هذا الرقم الجماعي وحده. يكون الخطر أعلى في حالات القطع الطويلة وعند وجود خلل تنسج مؤكد. تهدف برامج المتابعة المنظمة إلى كشف خلل التنسّج أو السرطان المبكر في مرحلة يمكن أن يكون فيها العلاج بالمنظار شافياً. أما وجود فائدة فعلية على معدل الوفيات فلم يُحسم في دراسات عشوائية [1، 2، 3، 4].

الرسالة الأهم هي أن مريء باريت ليس هو نفسه السرطان - بل هو حالة تتطلب متابعة منظمة. مع السيطرة الجيدة على الحمض، ونمط حياة معقول، وبرنامج المتابعة المتفق عليه، يكون المآل جيداً لغالبية المرضى.

هل ترغب في فحص الارتجاع لديك؟

إذا كنت تعاني من أعراض ارتجاع طويلة الأمد، أو أعراض إنذار، أو لديك تشخيص سابق لمريء باريت يحتاج إلى متابعة، فنحن نرحب بك لـ الاتصال بالعيادة لحجز موعد. تُوضَّح الأسئلة حول الإحالة والتغطية والسعر مع العيادة أو طبيبك قبل بدء المسار؛ انظر التواصل.

لقد قمنا أيضاً بتجميع دليل موجز للمريض حول مريء باريت يحتوي على معلومات عملية حول التنظير الهضمي العلوي، ومسار المتابعة، والتحضير.

---

أسئلة شائعة حول مريء باريت

ما هي أعراض مريء باريت؟

مريء باريت بحد ذاته لا يسبب أي أعراض محددة. يتم اكتشاف معظم الحالات بالصدفة أثناء تنظير هضمي علوي يتم إجراؤه بسبب ارتجاع طويل الأمد - حرقة الفؤاد، التجشؤ الحمضي، صعوبة البلع، أو السعال المزمن. يجب دائماً فحص أعراض الإنذار مثل صعوبة البلع، وفقدان الوزن غير المبرر، وتقيؤ الدم، أو البراز الأسود بسرعة.

هل مريء باريت هو نفسه السرطان؟

لا. مريء باريت هو حالة ما قبل سرطانية، حيث يكون خطر الإصابة بالسرطانة الغدية مرتفعاً قليلاً. كان الخطر المطلق السنوي للإصابة بالسرطانة الغدية 0.12% (فاصل ثقة 95%: 0.09-0.15) في فوج دنماركي وطني شمل 11.028 مريضاً بمتابعة وسيطة قدرها 5.2 سنة. هذا التقدير يسري على مستوى المجموعة ولا يصلح كتوقع فردي. ويكون الخطر أعلى عند وجود خلل تنسج. ونسبة 0.12% تعادل 1.2 حالة لكل 1.000 شخص-سنة، وقد حُسب تقدير الحدوث بعد استبعاد السرطانات المشخصة خلال السنة الأولى [6]. ولا يجوز نقل هذا التقدير إلى حالات خلل التنسج المؤكد منخفض أو عالي الدرجة، ولا ينبغي التخلي عن المتابعة الموصى بها استناداً إلى هذا الرقم الجماعي وحده. الغالبية العظمى من المرضى لا يصابون بالسرطان أبداً، والمتابعة المنظمة تكتشف أي خلل تنسج في مرحلة يمكن علاجه فيها بالمنظار.

كيف يتم التشخيص؟

يتطلب التشخيص كلاً من التنظير الهضمي العلوي، حيث يرى الطبيب الغشاء المخاطي المميز بلون السلمون على امتداد ≥ 1 سم فوق خط Z، وأخذ خزعة مع الكشف النسيجي عن وجود حؤول معوي متخصص. يتم أخذ الخزعات وفقاً لبروتوكول سياتل: 4 خزعات كل 2 سم + خزعات موجهة من أي مناطق غير طبيعية مرئية.

كم مرة يجب أن أخضع للمتابعة؟

يعتمد ذلك على طول القطعة المصابة وما إذا كان هناك خلل تنسج (وفقاً للدليل الدنماركي DMCG لعام 2025 [1]):

• الخطوة الأولى للجميع: إعادة التنظير بعد 6 أشهر من جرعة مضاعفة من مثبط مضخة البروتون.
• حؤول معوي بدون خلل تنسج، قطعة قصيرة (< 3 سم): كل 5 سنوات.
• حؤول معوي بدون خلل تنسج، قطعة طويلة (≥ 3 سم): كل 3 سنوات.
• غياب الخلايا الكأسية في إعادة التنظير: يمكن إنهاء المتابعة.
• خلل تنسج منخفض الدرجة: علاج بالمنظار في وحدة عالية التخصص، ومتابعة بعد 6 أشهر ثم بعد 1 و3 و5 سنوات.
• خلل تنسج عالي الدرجة/سرطان مبكر: استئصال بالمنظار في وحدة عالية التخصص، ومتابعة بعد 3 و6 أشهر ثم بعد 1 و2 و3 و4 و5 و7 و10 سنوات.

ما هو العلاج المتاح؟

يحصل جميع المرضى على مثبطات مضخة البروتون (PPI) بجرعة كافية ونصائح حول نمط الحياة (إنقاص الوزن، الإقلاع عن التدخين، رفع رأس السرير). في حالة وجود خلل تنسج مؤكد أو سرطان داخل الغشاء المخاطي، يُعرض العلاج بالمنظار (EMR/ESD + RFA) في مركز خبرة. لا يوصى بجراحة مضادة للارتجاع بشكل روتيني للوقاية من السرطان.

هل يمكن أن يختفي مريء باريت؟

الغشاء المخاطي المتحول بحد ذاته لا يختفي تلقائياً، ولكن يمكن إزالته علاجياً عن طريق الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) في حالات خلل التنسج. تعمل مثبطات مضخة البروتون وتغييرات نمط الحياة على إبطاء تقدم المرض، لكنها لا تقضي على الخطر تماماً - ولهذا السبب يوصى بالمتابعة المستمرة.

كيف يتم إجراء التنظير الهضمي العلوي؟

تعتمد مدة الفحص على النتائج وعلى الحاجة إلى أخذ خزعات. يُجرى الفحص تحت تخدير موضعي للحلق، ويُقرَّر الدواء المهدئ معك. تحضر صائماً وفق تعليمات الصيام المحددة التي تتلقاها من العيادة. اقرأ دليل المريض حول التنظير الهضمي العلوي والتنظير الأنفي مقابل التنظير الفموي للحصول على تفاصيل عملية.

متى يجب إحالتي؟

تحدث مع طبيبك العام حول الإحالة إذا كنت تعاني من أعراض ارتجاع لأكثر من 5 سنوات مصحوبة بعوامل خطر (عمر > 50، جنس ذكري، سمنة، تدخين، تاريخ عائلي لمريء باريت أو سرطان المريء)، أو إذا كانت لديك أعراض إنذار. تُوضَّح الأسئلة حول الإحالة والتغطية والسعر مع العيادة أو طبيبك قبل بدء المسار؛ انظر التواصل.

---

اقرأ أيضاً

• ارتجاع حمض المعدة (GERD)
• التهاب المريء اليوزيني (EoE)
• جرثومة المعدة وقرحة المعدة
• صعوبة البلع (عسر البلع)
• البراز الأسود (ميلينا)
• التنظير الأنفي مقابل التنظير الفموي

---

المصادر

1. المجموعات الدنماركية متعددة التخصصات للسرطان (DMCG) / المجموعة الدنماركية لسرطان المريء والفؤاد والمعدة (DECG). دليل سريري: علاج مريء باريت، الإصدار 3.0 (بالدنماركية). معتمد مهنياً في 28 يناير 2025 وإدارياً في 12 مارس 2025. وهو الدليل الذي تحيل إليه DSGH حالياً. dmcg.dk (PDF)
2. Weusten BLAM, Bisschops R, Dinis-Ribeiro M, et al. Diagnosis and management of Barrett esophagus: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2023;55(12):1124-1146. DOI: 10.1055/a-2176-2440. PubMed الدليل الأوروبي الحالي لتشخيص مريء باريت ومتابعته وعلاجه بالتنظير.
3. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett's oesophagus. Gut 2014;63(1):7-42. DOI: 10.1136/gutjnl-2013-305372. PubMed دليل بريطاني تاريخي. لم تعد الجمعية البريطانية تحدّثه، وهي تحيل اليوم إلى دليل ESGE 2023 [2] وإرشاد NICE NG231 [7] بوصفهما المرجع البريطاني الحالي.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2022;117(4):559-587. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001680. PubMed دليل أمريكي يورد خطر التقدّم السنوي في مريء باريت دون خلل تنسّج المذكور هنا.
5. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C&M criteria. Gastroenterology 2006;131(5):1392-1399.
6. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, Sørensen HT, Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus. N Engl J Med 2011;365(15):1375-1383. DOI: 10.1056/NEJMoa1103042. PubMed دراسة أتراب دنماركية وطنية؛ الخطر السنوي للسرطان الغدي 0.12% (فاصل ثقة 95%: 0.09-0.15).
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Barrett's oesophagus and stage 1 oesophageal adenocarcinoma: monitoring and management. NICE guideline NG231, 2023. nice.org.uk/guidance/ng231 دليل بريطاني للمتابعة والعلاج، يُستخدم هنا كسياق بريطاني لا كتوصية دنماركية.

تمت مراجعة المقال من الناحية الطبية من قبل أخصائي الجراحة د. بحير هادي، عيادة Kirurgen.dk، شارلوتينلوند.