Sort afføring (melæna)

Sort afføring (melæna): Hvornår er det alvorligt - og hvornår skal du have en gastroskopi?

Sort, tjæreagtig afføring kaldes medicinsk melæna og er et af de klassiske alarmsymptomer i mave-tarmkanalen. Det skyldes oftest blødning fra den øvre del af mave-tarmkanalen - spiserør, mavesæk eller tolvfingertarm - hvor blodet bliver fordøjet af mavesyre og bakterier og farver afføringen sort [1]. Gastroskopi er den centrale undersøgelse ved mistanke om øvre gastrointestinal blødning, men den viser ikke altid kilden. Ved akut øvre gastrointestinal blødning anbefales den udført inden for 24 timer efter kredsløbsstabilisering [6].

---

Hvorfor bliver afføringen sort?

Blodet skal have opholdt sig en tid i mave-tarmkanalen, før afføringen bliver sort. Hvor lang tid og hvor meget blod der skal til, varierer fra person til person, og en normal afføringsfarve udelukker ikke blødning. Hæmoglobin omdannes til hæmatin og jernsulfid, som farver afføringen blank-sort og giver en karakteristisk sødlig, ildelugtende odør.

---

De hyppigste årsager

Kilde	Typiske tegn
Mavesår (ulcus pepticum)	Smerter i epigastriet, Helicobacter pylori, NSAID-brug
Erosiv gastritis	Smertestillende, alkohol, stress
Øsofagusvaricer	Levercirrose, samtidig hæmatemese (blodig opkast)
Mavesyre-reflux (GERD) med øsofagitis	Halsbrand, synkesmerter
Mallory-Weiss-rift	Efter kraftig opkastning
Cancer ventriculi	Vægttab, appetitløshed, alder >50 år

Falsk melæna (ikke blødning) kan skyldes jerntilskud, lakrids, blåbær, aktivt kul og vismuthholdige præparater. Farven alene kan ikke skelne sikkert, og mørk afføring hos en person med risikofaktorer skal vurderes som mulig blødning, indtil andet er afklaret.

---

Hvornår skal du søge læge - akut?

Sort, tjæreagtig afføring er et alarmsymptom. Det skal altid vurderes af en læge samme dag - ikke "inden for få dage" og ikke ved en planlagt tid i en speciallægeklinik.

Ring 112 ved:

• Kollaps, besvimelse eller nærbesvimelse
• Blodig eller "kaffegrums"-opkastning (hæmatemese)
• Åndenød, hurtig puls, bleg og klamtsvedende hud
• Svær svaghed eller kraftige mavesmerter

Ring 1813 (Region Hovedstaden) eller den lokale lægevagt/akuttelefon samme dag ved sort afføring uden ovenstående - også når du føler dig nogenlunde upåvirket. Har du kendt levercirrose, blødningsforstyrrelse eller tager blodfortyndende medicin, bør kontakten ske straks.

Akut øvre gastrointestinal blødning håndteres i hospitalsregi med kredsløbsstabilisering, blodprøver, risikovurdering og endoskopi på det rette tidspunkt [3,5,6]. Ambulant transnasal gastroskopi i en klinik er ikke et alternativ i et akut blødningsforløb.

ESGE 2021: ESGE anbefaler brug af Glasgow-Blatchford Score til risikovurdering før endoskopi ved akut øvre gastrointestinal blødning; patienter med GBS ≤1 har meget lav risiko og kan i udvalgte tilfælde håndteres ambulant [6].

Glasgow-Blatchford-score beregnes af sundhedspersonale ved den akutte vurdering før eventuel endoskopi, efter måling af blodtryk, puls, hæmoglobin og urea. NICE angiver, at tidlig udskrivelse kan overvejes ved en præ-endoskopisk score på 0 (NICE CG141, anbefaling 1.1.2) [5]. ACG beskriver score 0-1 som eksempel på meget lav risiko, hvor ambulant opfølgning kan være mulig efter klinisk vurdering [3]. De to tærskler stammer fra hver sin guideline og skal ikke lægges sammen til én universel regel. Scoren er ikke et selvtestværktøj og må ikke bruges til at udsætte akut lægevurdering ved sort, tjæreagtig afføring.

Har du haft en enkelt episode med mørk afføring, mens du tager jerntilskud, og er du i øvrigt helt upåvirket, skal du stadig kontakte egen læge - jerntilskud udelukker ikke samtidig blødning.

---

Sådan udredes melæna

1. Anamnese: NSAID, blodfortyndende, alkohol, jerntilskud, tidligere mavesår.
2. Klinisk undersøgelse: puls, blodtryk, blodtransfusionsbehov.
3. Blodprøver: hæmoglobin, ferritin, INR, leverprøver, urea (forhøjet ved øvre GI-blødning).
4. Oral gastroskopi - den centrale undersøgelse ved mistanke om øvre blødning. Ved akut blødning foretages den i hospitalsregi, typisk inden for 24 timer efter stabilisering [2,6].
5. Nasal gastroskopi - en variant, som nogle tåler godt, og som ofte udføres uden bedøvelse; tolerance og egnethed varierer fra person til person. Den anvendes ved planlagt, ikke-akut udredning. Den er ikke egnet til akut blødning eller til endoskopisk blodstandsning.
6. Koloskopi - overvejes hvis gastroskopi ikke viser en blødningskilde.

---

Behandling

Akut:

• Stabilisering med væske og evt. blodtransfusion
• IV protonpumpehæmmer (PPI)
• Endoskopisk hæmostase ved gastroskopi: clips og termokoagulation; adrenalininjektion anvendes ikke alene, men kombineres altid med en anden hæmostasemetode [3,6]
• Ved øsofagusvaricer (udvidede vener i spiserøret - ikke det samme som åreknuder i benene): endoskopisk elastikligering og vasoaktiv behandling i hospitalsregi

Subakut og forebyggende:

• Eradikation af Helicobacter pylori ved påvist ulcus. Et Cochrane-review fandt færre ulcusrecidiver efter eradikation end ved syrehæmning alene; de præcise tal afhænger af population og opfølgningstid [4]
• Lægen tager stilling til, om NSAID, acetylsalicylsyre eller blodfortyndende medicin skal pauseres, ændres eller kombineres med PPI. Stop aldrig ordineret medicin på egen hånd
• Alkoholreduktion
• Onkologisk udredning ved cancersuspekte fund

---

Behandling på Kirurgen.dk

Vi udreder afklarede, ikke-akutte øvre mave-tarmsymptomer med ambulant oral og nasal gastroskopi efter lægehenvisning. Spørgsmål om henvisning, dækning og pris afklares med klinikken eller egen læge før forløbet; se kontakt. Har du aktuel sort afføring, hører forløbet hjemme i akut regi først - kontakt 112 ved livstruende symptomer, ellers akuttelefonen (1813 i Region Hovedstaden eller den lokale lægevagt), som beskrevet ovenfor. Læs også vores artikler om Helicobacter pylori og mavesår, GERD-reflux og nasal vs. oral gastroskopi.

---

Referencer

1. Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2012;85(5):469–76.
2. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: international consensus group. Ann Intern Med 2019;171(11):805–22.
3. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899–917.
4. Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people. Cochrane Database Syst Rev 2016;(4):CD003840. PubMed
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. Clinical Guideline CG141, 2012 (opdateret 2016). nice.org.uk/guidance/cg141
6. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): ESGE Guideline – Update 2021. Endoscopy 2021;53(3):300–332.
7. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000;356(9238):1318–21.

---

Læs også

Mavesår