Kirurgisk behandling af hæmorider

Kirurgisk behandling af hæmorider – fra Milligan-Morgan til moderne teknikker

kirurgisk behandling af hæmorider

Kirurgisk behandling af hæmorider- Milligan-Morgan

Når konservativ behandling som fibertilskud, laksantia og lokalbedøvende salver ikke længere er tilstrækkelig, eller hvis patienten oplever gentagen blødning fra tarmen og fremfald, er kirurgi ikke det automatiske næste skridt. Mellem konservativ behandling og operation ligger de ambulante indgreb, først og fremmest elastikbehandling. Elastikker kan bruges ved grad I-II og også ved udvalgte grad III-hæmorider efter utilstrækkelig konservativ behandling.

Graden alene afgør ikke behandlingen. Grad III betyder fremfald, der kan skubbes på plads manuelt, mens grad IV er et vedvarende fremfald, der ikke kan reponeres. Operation vurderes individuelt ved udtalte gener, stort fremfald, en betydelig ekstern komponent eller svigt af ambulant behandling, og valget afhænger desuden af anatomi, tidligere behandling og patientens øvrige forhold.

Små hæmorider kan behandles ad modum Milligan-Morgan i lokalbedøvelse

Indikationer for kirurgi

Kirurgisk behandling af hæmorider overvejes primært ved:

• Grad III og IV hæmorider: Hvor vævet prolaberer (falder ud) og enten skal skubbes manuelt på plads eller er fikseret uden for analkanalen.
• Refraktær blødning: Vedvarende blødning fra tarmen, der medfører anæmi eller væsentlig nedsat livskvalitet og hvor andre behandlinger ikke giver de ønskede resultater.

---

Den mest anvendte operation: Milligan-Morgan (åben hæmorrhoidektomi)

Milligan-Morgan-teknikken, udviklet i 1937, omtales stadig i litteraturen som en referencestandard, som nyere metoder sammenlignes med. Den er effektiv ved fremskredne hæmorider, og recidiv er sjældnere end efter de mindre indgribende metoder, men den giver til gengæld mere smerte efter operationen [3].

Proceduren

Kirurgen dissekerer de tre primære hæmoridepakker fri og underbinder de tilførende arterier. Herefter fjernes det syge væv, og såret efterlades åbent (ekscision ad modum Milligan-Morgan). Dette sikrer drænage og minimerer risikoen for dybe infektioner.

Fordele:

• Laveste risiko for tilbagefald sammenlignet med mindre invasive metoder.
• Yderst effektiv til både indre og ydre komponenter.

Ulemper:

• Betydelige postoperative smerter (skyldes sår i den smertefølsomme del af analkanalen).
• Længere ophelingstid (typisk 4–6 uger).

---

Alternative Kirurgiske Metoder

For at mindske de postoperative smerter er der udviklet teknikker, der opererer over den "tandede linje" (linea dentata), hvor nerveforsyningen er mindre følsom.

1. Ferguson (Lukket hæmorrhoidektomi)

Svarer til Milligan-Morgan, men her syes slimhinden sammen efter fjernelse af vævet.

• Fordel: Hurtigere sårheling, mindre smerte og mindre blødning efter operationen i den sammenfattede evidens fra det amerikanske kolorektalkirurgiske selskab, American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), 2024.
• Ulempe: Sårkanterne kan gå op igen. Infektiøse komplikationer er i den samme sammenfatning på niveau med den åbne teknik, så lukket teknik indebærer ikke i sig selv en øget infektionsrisiko (ASCRS 2024, Management of Hemorrhoids).

2. Stapler-hæmorrhoidopexi (ad modum Longo)

Her anvendes en cirkulær stapler til at fjerne en ring af slimhinden over selve hæmoriderne, hvilket "løfter" dem op på plads og afbryder blodtilførslen.

• Fordel: Markant færre smerter og hurtig retur til arbejde.
• Ulempe: Højere risiko for fornyet prolaps og for at skulle opereres igen. I et systematisk review af 27 randomiserede forsøg med i alt 2.279 patienter var prolaps hyppigere efter stapled hæmoridopexi på længere sigt (OR 4,34; 95 % CI 1,67-11,28), og fornyet indgreb for prolaps var også hyppigere (OR 6,78; 95 % CI 2,00-23,00) [5].

3. THD / HAL (Transanal Hæmoroidal Dearterialisering)

En ultralydsvejledt teknik, hvor man finder og underbinder de arterier, der forsyner hæmoriderne.

• Fordel: Minimalt invasiv og uden sår i huden. De fleste har mindre smerte end efter åben hæmorroidektomi, men smertefrihed kan ikke loves.
• Ulempe: Mindre effektiv ved meget store, fastlåste grad IV hæmorider.

---

Sammenligning af fordele og ulemper

Metode	Smerte-niveau	Recidivrisiko	Helingstid
Milligan-Morgan	Højt	Meget lav	4-6 uger
Longo (Stapler)	Lavt/Middel	Middel	Ofte 1-2 uger
THD/HAL	Lavt	Middel	Ofte omkring en uge

Tallene i tabellen er typiske forløb, ikke et løfte. Både smerte og helingstid varierer betydeligt fra patient til patient.

---

Postoperativ pleje efter Milligan-Morgan operation

Efter en åben hæmorrhoidektomi er målet at sikre smertekontrol, holde afføringen blød og fremme sårhelingen i det åbne område.

1. Smertehåndtering (Analgetika)

Smerter er den største udfordring efter åben hæmorroidektomi.

• Kombinationsbehandling: Smertedækningen planlægges af den behandlende læge og kan kombinere flere præparater. Hvad der er egnet, afhænger af dine øvrige sygdomme og din medicin.

• **Stærkere smertestillende:**I de første 3-5 dage kan det være nødvendigt med opioider (f.eks. Tramadol eller Oxycodon).

  • Forsigtighed: Opioider virker obstiperende (forstoppende), hvilket kan gøre den første afføring meget smertefuld.

• Lokalbedøvende salve: Påføring af lidocain-gel før og efter afføring kan give kortvarig lindring.

2. Afføringsregulering og Kost

Det er afgørende, at den første afføring (typisk 1-3 dage efter operationen) er blød.

• Laksantia: Patienter sættes rutinemæssigt på osmotiske laksantia (f.eks. Magnesia eller Movicol) for at undgå hård mave og presning (straining).
• Kost: En fiberrig kost (grøntsager, fuldkorn) kombineret med rigeligt væskeindtag (2-3 liter dagligt) er essentiel.
• Vane: Undgå at sidde for længe på toilettet, da det øger presset på de opererede områder.

3. Hygiejne og Sårpleje

Da sårene ved Milligan-Morgan efterlades åbne, er renlighed vigtig for at forebygge infektion.

• Sædebade: Det anbefales ofte at tage lunkne sædebade (eller skylle med en bruser) 2-3 gange dagligt og altid efter afføring. Dette renser såret og kan virke afslappende på lukkemusklen (sphincter), hvilket dæmper spasmer og smerter.
• Forbinding: En simpel sugende forbinding (gazeserviet) anvendes til at opsuge sårvæske, som er normalt i de første uger.

4. Hvornår skal man søge læge?

Selvom en smule frisk blødning fra tarmen er normalt ved de første afføringer, bør patienten reagere ved:

• Kraftig eller vedvarende blødning.
• Feber eller tiltagende hævelse og rødme omkring operationsområdet (tegn på infektion).
• Manglende evne til at lade vandet (urinretention er en kendt, men forbigående bivirkning).

Kilder (PubMed-baseret)

1. Brown S.R. (2017). Haemorrhoids: An update on management. Therapeutic Advances in Chronic Disease.
2. Lohsiriwat V. (2012). Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World Journal of Gastroenterology.
3. Salfi R., et al. (2020). Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: still the reference standard? Reviews on Recent Clinical Trials.
4. Watson A.J., et al. (2016). Hemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the management of third-degree hemorrhoids (HubBLe): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet.
5. Burch J, Epstein D, Sari AB, et al. (2009). Stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids: a systematic review. Colorectal Dis 2009;11(3):233-43. PubMed
6. · Joshi G.P., et al. (2010). Techniques for managing postoperative pain after hemorrhoidectomy. Current Opinion in Anaesthesiology.
7. · Gallo G., et al. (2020). Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Techniques in Coloproctology.
8. · Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. (1982). High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Diseases of the Colon & Rectum 1982;25(5):454-6. PubMed
9. Kunitake H, et al. Parameters predicting postoperative pain and quality of life after hemorrhoidectomy: follow-up results from a prospective study. Int J Colorectal Dis 2023;38(1):262. PubMed