Rektal prolaps

Rektal prolaps: Når endetarmen falder ud

Rektal prolaps er en tilstand, hvor hele eller dele af endetarmens væg "vender vrangen ud" og kan trække sig ud gennem endetarmsåbningen. Det er ofte forbundet med skam og forveksles let med hæmorider – men de to tilstande er meget forskellige og kræver hver sin behandling.

I en finsk regional opgørelse af patienter opereret for komplet rektal prolaps i perioden 1988-2002 blev tilstanden diagnosticeret hos i gennemsnit 2,5 pr. 100.000 indbyggere om året, og 89 ud af 99 patienter (90 %) var kvinder med en medianalder på 69 år [1]. Tallene stammer fra én region og kan ikke uden videre overføres til Danmark.

---

Tre typer prolaps

1. Komplet rektal prolaps (procidentia) – hele tarmvæggen vrænges ud, oftest 4–10 cm
2. Indre/skjult prolaps (intussusception) – tarmen folder sig ind i sig selv, men kommer ikke ud
3. Slimhindeprolaps – kun slimhinden løsner sig (ligner store hæmorider)

Det er vigtigt at få stillet den rette diagnose, da behandlingen er forskellig.

---

Symptomer

• En blød "klump" der kommer ud ved afføring eller fysisk anstrengelse
• Slim eller blod på undertøjet
• Følelse af ufuldstændig tømning
• Inkontinens for afføring – ses hos en stor del af patienterne på diagnosetidspunktet [2]
• Forstoppelse – paradoksalt nok hyppigt, da prolapsen kan blokere udtømning
• Smerter er sjældne (modsat trombosérede hæmorider)

---

Risikofaktorer

• Kvindeligt køn og alder >50 år
• Flere vaginale fødsler
• Kronisk forstoppelse og pres ved afføring
• Svaghed i bækkenbunden
• Tidligere bækkenoperationer
• Neurologiske sygdomme (MS, rygmarvsskader)
• Cystisk fibrose hos børn [3]

---

Udredning

Diagnosen stilles ofte ved klinisk undersøgelse, hvor patienten beder om at "presse ned" siddende på toilet eller i venstre sideleje. Supplerende:

• Defækografi (MR eller røntgen) ved indre prolaps eller mistanke om bækkenbundsdysfunktion [4]
• Anorektal manometri for at vurdere lukkemusklens funktion
• Koloskopi for at udelukke tumor eller anden årsag, særligt hos førstegangssymptomer over 50 år

---

Behandling

Konservativ behandling er sjældent tilstrækkelig ved komplet prolaps, men kan forbedre symptomer ved slimhinde- eller indre prolaps:

• Fiberrig kost og laktulose mod forstoppelse
• Bækkenbundstræning hos specialiseret fysioterapeut
• Biofeedback-træning ved samtidig inkontinens

Kirurgi er den definitive behandling ved komplet prolaps og inddeles i:

• Abdominale indgreb (laparoskopisk ventral mesh-rektopeksi efter D'Hoore): God langtidseffekt. I en observationsopgørelse af 919 patienter opereret med netop denne teknik var 10-års recidivraten for ydre rektal prolaps 8,2 % (95 % CI 3,7-12,7). Tallet gælder den opgørelse og kan ikke overføres til rektal prolapskirurgi generelt. Indgrebet vælges ofte til yngre og fitte patienter [5,6]
• Perineale indgreb (Altemeier- eller Delorme-operation): Mindre invasive, kortere operationstid og bruges typisk hos ældre eller skrøbelige patienter; i det randomiserede PROSPER-forsøg fik 24 ud af 102 patienter (24 %) recidiv efter Altemeier og 31 ud af 99 (31 %) efter Delorme. Det er forsøgsdata for de to metoder samlet set og ikke et udtryk for den enkelte patients risiko [7]

Valget mellem teknikkerne er individuelt og bygger på alder, almentilstand, samtidig inkontinens/forstoppelse og kirurgens erfaring. Ved ventral mesh-rektopeksi anbefaler The Pelvic Floor Society og ACPGBI, at alle patienter, der overvejes til operation, drøftes på en tværfaglig bækkenbundskonference, og at indgrebet udføres af tilstrækkeligt trænede kirurger inden for en tværfaglig ramme [8].

---

Prognose og opfølgning

Efter operation oplever mange bedring af både prolaps og inkontinens, men resultatet varierer. Forstoppelse kan dog forblive et problem og kræver fortsat kost- og bækkenbundsbehandling. Recidiv kan ske år efter operationen, og kontrol hos kirurg anbefales ved nye symptomer [9].

---

Hvornår skal du kontakte læge?

• Hvis du oplever, at noget "kommer ud" af endetarmen
• Vedvarende inkontinens for afføring
• Nye symptomer fra endetarmen efter 50-årsalderen
• Blødning der ikke kan forklares af hæmorider eller analfissur

En ukompliceret rektal prolaps er ikke i sig selv farlig, og den er ikke noget at skamme sig over. Et fremfald, der sidder fast og ikke kan skubbes på plads, og som bliver smertefuldt, hævet eller misfarvet, er derimod en akut situation. Så skal du søge akut lægehjælp samme dag, fordi blodforsyningen til tarmen kan være truet. Tilstanden forsvinder ikke af sig selv, og vedvarende eller tiltagende symptomer bør vurderes af en kolorektal kirurg. Valg af behandling afhænger af prolapsens type, af symptomerne og af risikoen ved operation, og forløbet kan ikke forudsiges for den enkelte.

---

Referencer

1. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005;94(3):207–10.
2. Madiba TE, et al. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005;140(1):63–73.
3. Bordeianou L, et al. Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2017;60(11):1121–31.
4. El Sayed RF, et al. Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group. Eur Radiol 2017;27(5):2067-2085. PMID: 27488850
5. D'Hoore A, et al. Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004;91(11):1500–5.
6. Consten ECJ, et al. Long-term outcome after laparoscopic ventral mesh rectopexy: an observational study of 919 consecutive patients. Ann Surg 2015;262(5):742–7.
7. Senapati A, et al. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis 2013;15(7):858–68.
8. Mercer-Jones MA, Brown SR, Knowles CH, Williams AB. Position statement by the Pelvic Floor Society on behalf of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland on the use of mesh in ventral mesh rectopexy. Colorectal Dis. 2020;22(10):1429-1435. DOI: 10.1111/codi.13893. PMID: 28926174
9. Hotouras A, et al. Recurrence of full-thickness rectal prolapse following surgical repair: a systematic review. Colorectal Dis 2018;20(11):974–86.