Levator Ani Syndrom: bækkenbundssmerter, symptomer og behandling

Levator Ani Syndrom: Når bækkenbundens muskler giver smerter

kronisk smerter ved anus

Oplever du en konstant tyngdefornemmelse eller en dump, murrende smerte i bækkenbunden? Levator Ani Syndrom er en mulig årsag til kroniske smerter ved endetarm. Da symptomerne kan minde om andre tilstande, vurderes de individuelt af en læge, som blandt andet ser på, om en tarmundersøgelse er relevant.

Hvad er Levator Ani Syndrom?

Levator ani er den store muskelgruppe, der danner bunden af bækkenet. Ved dette syndrom opstår der kroniske spændinger eller kramper i musklerne, hvilket resulterer i smerter, der ofte beskrives som:

• En følelse af en "golfbold" i endetarmen.
• En dump smerte, der forværres, når man sidder ned i længere tid.
• Smerter, der kan vare i timer eller dage.

---

Differentialdiagnoser: Hvad kan det ellers være?

Levator ani-syndrom skelnes fra andre tilstande ud fra smerternes karakter og varighed.

1. Proctalgia Fugax (Kortvarige kramper)

Hvor Levator Ani er en langvarig smerte, er Proctalgia Fugax kendetegnet ved pludselige, intense krampeanfald.

• Smertekarakter: Lynhurtige, skarpe jag.
• Varighed: Varer fra få sekunder til maksimalt 30 minutter.
• Skelnen: Hvis dine smerter forsvinder helt mellem anfaldene og typisk optræder om natten, er der sandsynligvis tale om Proctalgia Fugax.

2. Pudendus Neuralgi (Nervesmerter)

Her skyldes smerten irritation af nervus pudendus (pudendusnerven) frem for selve musklen.

• Smertekarakter: Brændende, elektrisk eller stikkende smerte, der ofte stråler frem mod kønsorganerne.
• Skelnen: Ifølge Nantes-kriterierne er det karakteristisk for pudendus neuralgi, at smerten typisk ikke vækker patienten om natten, og at den ofte lindres ved at sidde på et toiletsæde, hvor trykket på nerven mindskes. Levator Ani-smerter er ofte uændrede eller værre i samme stilling. Dette er kriterier, der indgår i en samlet klinisk vurdering, ikke en selvtest.

3. Endetarmskræft (Alvorlige årsager)

Mange patienter frygter med rette, at smerter i dette område kan skyldes endetarmskræft.

• Skelnen: Kræft i endetarmen giver sjældent smerter som det eneste symptom. Vi kigger her efter "røde flag" som blod i afføringen, uforklarligt vægttab eller ændrede afføringsvaner. Levator ani syndrom er en klinisk udelukkelsesdiagnose, der stilles efter individuel vurdering. Om der er behov for rektaleksploration, anoskopi, sigmoideoskopi/koloskopi eller anden udredning afhænger af alder, symptomer, fund, alarmsymptomer og screeningstatus. Koloskopi udføres kun ved selvstændig indikation, ikke som fast del af udredningen for anorektale smerter, og ingen undersøgelse giver 100 % sikkerhed.

---

Hvordan skelner vi klinisk mellem diagnoserne?

Den kliniske vurdering kan omfatte:

1. Digital Palpation (Fingerspids-undersøgelse): Ved denne undersøgelse mærker lægen efter en stram, øm muskel (ofte i venstre side), som kan fremprovokere den kendte smerte ved tryk. Ømhed ved rektaleksploration kan støtte klassifikationen af levator ani-syndrom, men bekræfter ikke alene diagnosen, som stilles efter en samlet individuel vurdering.
2. Kikkertundersøgelse (Anoskopi/Rektoskopi): Undersøgelsen kan vise lokale forhold som analfissur eller hæmorider, der indgår i differentialdiagnostikken.
3. Koloskopi: Ved mistanke om strukturelle forandringer eller endetarmskræft, og afhængigt af alder, fund, alarmsymptomer og screeningstatus, kan koloskopi være relevant. Undersøgelsen udføres alene ved selvstændig indikation, ikke rutinemæssigt hos alle med anorektale smerter, og giver ikke 100 % sikkerhed.

Oversigt til hurtig skelnen

Diagnose	Smertevarighed	Smertekarakter	Typisk tegn
Levator Ani Syndrom	Timer/Dage	Dump, murrende	Ømhed ved tryk på bækkenbundsmusklen
Proctalgia Fugax	Sekunder/Minutter	Krampeagtig, akut	Forsvinder hurtigt af sig selv
Pudendal Neuralgi	Konstant (ved sidde)	Brændende, elektrisk	Lindres ofte ved at stå op eller sidde på toilet
Alvorlig sygdom	Tiltagende	Varierende	Udredning (herunder evt. koloskopi) afhænger af alder, fund og alarmsymptomer

Her er en sammenligning mellem Pudendus Neuralgi og Levator ani Syndrom baseret på kliniske retningslinjer. De angivne forhold er kliniske karakteristika, der kan indgå i vurderingen, og ikke i sig selv bevist årsagsmekanisme.

Træk	Pudendus Neuralgi (PN)	Levator Ani Syndrom (LAS)
Mulige medvirkende forhold	Irritation eller afklemning af nervus pudendus er beskrevet i forbindelse med tilstanden.	Spasmer eller kronisk spænding i levator ani-musklen er beskrevet i forbindelse med tilstanden.
Smertekarakter	Brændende, elektrisk, stikkende eller som en "fremmedlegemefølelse" (f.eks. en golfbold i endetarmen).	Dump, værkende smerte eller en følelse af tunghed/pres i bækkenet.
Smerteområde	Forsyningsområdet for nerven: Perineum (mellemkødet), kønsorganer og anus.	Typisk lokaliseret til anus og den nederste del af rektum.
Siddestilling	Ifølge Nantes-kriterierne ofte værre ved at sidde og karakteristisk lindret ved at stå op eller sidde på et toiletsæde.	Kan også forværres ved at sidde, men er ofte mere konstant eller bølgeformet uafhængig af stilling.
Diagnose	Baseres ofte på "Nantes-kriterierne" og lindring ved en diagnostisk nerveblokade.	Baseres på Rom V-kriterierne for anorektale lidelser: kroniske eller tilbagevendende anorektale smerter, episoder af mindst cirka 30 minutters varighed, ømhed af puborectalis ved klinisk undersøgelse, og at relevante strukturelle og andre årsager er vurderet. Kriterierne er en klassifikationsramme for lægen, ikke en diagnose i sig selv og ikke en selvtest. Rom V-kapitlet om anorektale lidelser udkom i 2026 og afløste Rom IV fra 2016. Ældre journalnotater og studier kan fortsat bygge på Rom IV-formuleringen, som kun bruges historisk [09].

Behandling af Levator Ani Syndrom

Behandling af levator ani-syndrom tager udgangspunkt i en individuel lægelig vurdering. I praksis anvendes overvejende ikke-invasive tilgange, men evidensen er begrænset til få og små studier, og en given behandling kan ikke loves at virke for den enkelte.

A. Bækkenbundsrettet fysioterapi

Biofeedback

En sonde placeres i endetarmen for at måle muskelaktiviteten, og patienten trænes i at identificere og bevidst afspænde levator ani musklen i stedet for at spænde den. I et randomiseret forsøg med 157 patienter angav 87 % tilstrækkelig lindring efter biofeedback mod 45 % efter elektrogalvanisk stimulation og 22 % efter massage. Effekten sås kun hos patienter med ømhed ved rektaleksploration; patienter uden dette fund havde ikke gavn af nogen af de tre behandlinger, og studiet omfattede ingen kirurgisk sammenligningsgruppe [01].

Manuelle teknikker

Specialiserede fysioterapeuter kan anvende manuel massage og stræk af den spændte muskel. I det ovenfor nævnte forsøg gav massage lindring hos 22 % af patienterne med ømhed ved rektaleksploration [01].

B. Elektrisk stimulation

Elektrogalvanisk Stimulation (EGS): En elektrode placeres i endetarmen og leverer en lav-volts strøm. I det randomiserede forsøg af Chiarioni et al. (2010) hos patienter med levator ani-syndrom og ømhed ved rektaleksploration gav EGS lindring hos 45 % mod 87 % efter biofeedback, og EGS adskilte sig ikke tydeligt fra massage (22 %). På den baggrund er EGS ikke vist at være lige så effektiv som biofeedback [01].

C. Injektionsbehandling

Botulinumtoksin (Botox): Botox indsprøjtes i den spændte muskel og blokerer frigivelsen af acetylcholin, hvilket i teorien kan give midlertidig muskelafslapning. Et lille dobbeltblindt, placebokontrolleret overkrydsningsforsøg ved levator ani-syndrom fandt ikke bedring af smerterne [10]. Enkelte ukontrollerede opgørelser beskriver lindring. Botox kan derfor ikke fremstilles som en dokumenteret behandling ved denne tilstand.

Der findes ikke kontrollerede forsøg med medicinsk behandling eller mere avancerede procedurer specifikt ved levator ani-syndrom. Ordineret medicin bør aldrig ændres eller stoppes uden forudgående lægelig aftale.

3. Opsummering for patienter

Levator ani-syndrom er en klinisk diagnose, der stilles efter individuel lægelig vurdering, når andre årsager til smerten er overvejet. Ømhed ved rektaleksploration kan støtte klassifikationen, men bekræfter ikke alene diagnosen. Bækkenbundsfysioterapi med biofeedback er undersøgt i et randomiseret studie hos patienter med levator ani-syndrom og ømhed ved rektaleksploration, hvor det gav bedre lindring end elektrogalvanisk stimulation og massage. Evidensen hviler dog på få og små studier, og effekten er kun vist hos patienter med dette fund ved undersøgelsen. Behandlingen tilrettelægges individuelt af den behandlende læge.

---

Referencer (Pubmed-baseret)

1. Chiarioni G, Nardo A, Vantini I, Romito A, Whitehead WE (2010). Biofeedback is superior to electrogalvanic stimulation and massage for treatment of levator ani syndrome. Gastroenterology, 138(4), 1321-1329. [PMID: 20044997] (Randomiseret forsøg med 157 patienter; lindring hos 87 % efter biofeedback, 45 % efter EGS og 22 % efter massage, kun hos patienter med ømhed ved rektaleksploration; ingen kirurgisk sammenligningsarm).
2. Heah, S. M. et al. (1997). Biofeedback is effective treatment for levator ani syndrome. Dis Colon Rectum, 40(2), 187-189. [PMID: 9075755] (Ukontrolleret opgørelse, der beskriver smertelindring efter biofeedback hos patienter med levator ani-syndrom; studiedesignet uden kontrolgruppe giver ikke belæg for sammenligning med anden behandling).
3. Carrington EV, Popa SL, Chiarioni G. Proctalgia Syndromes: Update in Diagnosis and Management. Curr Gastroenterol Rep. 2020;22(7):35. PMID: 32519087 (Oversigt over anorektale smertesyndromer, herunder omtale af botulinumtoksin ved behandlingsresistente tilfælde og af den begrænsede evidens).
4. Hite, M., & Curran, T. (2021). Biofeedback for Pelvic Floor Disorders. Clin Colon Rectal Surg, 34(1), 56-61. [PMID: 33536850] (Giver en bredere oversigt over biofeedbacks rolle i bækkenbundslidelser og Levator Ani Syndrom).
5. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27(4):306-10. PMID: 17828787 (Konsensuskriterier for pudendal neuralgi, herunder smertelindring ved sidden på toiletsæde som et af flere kliniske karakteristika).
6. Kaur J, Leslie SW, Singh P. Pudendal Nerve Entrapment Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 31334992
7. Bharucha AE, Trabuco E. Functional Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1431-42. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.046. PMID: 27144630.
8. Antolak SJ Jr, Hough DM, Pawlina W, Spinner RJ. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med Hypotheses. 2002;59(3):349-53. PMID: 12208168
9. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2026. doi: 10.1053/j.gastro.2026.01.037. PMID: 41713710 (Rom V-kapitlet om anorektale lidelser og kilden til de diagnostiske kriterier for levator ani-syndrom).
10. Rao SS, Paulson J, Mata M, Zimmerman B. Clinical trial: effects of botulinum toxin on levator ani syndrome - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):985-991. PMID: 19222415 (Placebokontrolleret overkrydsningsforsøg uden påvist smertelindring af Botox ved levator ani-syndrom).