Mikroskopisk colitis: Den oversete årsag til kronisk vandig diaré

Mikroskopisk colitis: Den oversete årsag til kronisk vandig diaré

Mikroskopisk colitis er en kronisk betændelse i tyktarmens slimhinde, hvor tarmen ofte ser normal eller næsten normal ud ved kikkertundersøgelse, og diagnosen kun kan stilles ved at se vævsprøverne i et mikroskop. Det giver navnet. Tilstanden er en af de forklaringer på kronisk vandig diaré, der kan blive overset, særligt hos kvinder over 50. Mange patienter har fået "irritabel tarm" som diagnose i årevis, før mikroskopisk colitis bliver fundet.

Sygdommen forløber anderledes end Crohns sygdom og colitis ulcerosa, og den er ikke i sig selv opfattet som en tilstand, der øger risikoen for tarmkræft. Ubehandlet kan den give betydelig påvirkning af livskvaliteten, fra konstant nærhed til toilettet til vægttab og dehydrering hos ældre.

Hvad mærker du?

Det dominerende symptom er kronisk, vandig diaré uden blod. Typiske træk er:

• Mange vandige afføringer i døgnet, hos nogle et tocifret antal
• Diaré også om natten, der vækker dig
• Pludselig akut trang ("kan ikke vente")
• Mavekramper og oppustethed
• Træthed, vægttab og dehydrering ved længere forløb
• Inkontinens for vandig afføring, særligt hos ældre

Symptomerne kommer ofte i bølger, med uger til måneders gode perioder mellem opblussen. Det adskiller sig fra IBS ved den helt vandige karakter, ved natlige toiletbesøg og ved at det ofte starter sent i livet.

Hvorfor sker det?

Sygdommen deles i to typer:

1. Kollagen colitis: et fortykket bånd af kollagen i slimhinden under epitelet
2. Lymfocytær colitis: øget antal lymfocytter mellem cellerne i slimhinden

Begge typer ligner hinanden klinisk. Årsagen er ikke fuldt afklaret, men det er en immunologisk reaktion i tarmslimhinden mod et eller flere udløsere. Risikofaktorer er:

• Kvindelig køn. Sygdommen ses hyppigere hos kvinder end hos mænd, men styrken af overvægten varierer betydeligt mellem studier og opgørelsesmetoder [1]
• Alder over 50
• Rygning øger risikoen markant og forværrer forløbet
• Autoimmune sygdomme: cøliaki, hypothyreose, type 1-diabetes, reumatoid artritis
• Medicin: NSAID (ibuprofen, naproxen), syrepumpehæmmere (PPI), SSRI-antidepressiva og statiner er associeret med øget risiko. Ved en tydelig tidsmæssig sammenhæng mellem opstart af et lægemiddel og symptomerne kan lægen overveje en medicingennemgang. Stop aldrig ordineret medicin på egen hånd.
• Galdesyremalabsorption ses ofte sammen med mikroskopisk colitis og kan forværre diaréen

Cøliaki og galdesyremalabsorption ses oftere hos patienter med mikroskopisk colitis end i baggrundsbefolkningen, og de rapporterede andele varierer mellem studier. Begge bør derfor overvejes ved udredningen [1][4].

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen kræver koloskopi med vævsprøver [1]. Slimhinden ser ofte helt eller næsten normal ud, og et normalt makroskopisk billede udelukker ikke sygdommen, så diagnosen overses uden vævsprøver. Den europæiske guideline anbefaler biopsier fra mindst højre og venstre tyktarm, og det kan være hensigtsmæssigt at sende dem i separat mærkede glas efter lokal procedure [1].

Supplerende:

• Blodprøver: for cøliaki, hypothyreose, jernmangel, B12
• Afføringsprøver: blandt andet for infektion (særligt Clostridium difficile). Fæces-calprotectin er ikke egnet til at udelukke eller monitorere mikroskopisk kolitis, og en normal værdi ændrer ikke indikationen for biopsier ved fortsat mistanke [1]
• Galdesyretest (SeHCAT eller serum-C4) hvis der mistænkes samtidig galdesyremalabsorption

Behandling

Mange oplever bedring med behandling, men tilbagefald er almindelige. Effekten er individuel.

Først:

• Gennemgå NSAID, PPI og SSRI sammen med lægen for at se, om de kan undværes
• Rygestop anbefales, da rygning i observationelle studier er forbundet med dårligere forløb
• Tjek for cøliaki og galdesyremalabsorption

Medicinsk:

• Budesonid anbefales i den europæiske guideline til at fremkalde remission ved både kollagen og lymfocytær kolitis [1]. Det er et lokaltvirkende steroid, der frigives i tyndtarm og højre tyktarm. Behandlingen gives som en induktionskur med efterfølgende aftrapning, og mange oplever bedring undervejs. Dosis og varighed fastlægges individuelt af den behandlende læge.
• Vedligeholdelse: ved hyppige tilbagefald kan lavest mulige effektive budesonid-dosis anvendes over længere tid efter lægelig vurdering, hvor gevinst og bivirkninger løbende afvejes.

Stop eller ændr aldrig ordineret medicin uden en konkret aftale med den behandlende læge.

• Galdesyrebinder (kolestyramin, kolesevelam) kan overvejes hos dem, der også har galdesyremalabsorption, efter lægelig vurdering
• Loperamid kan dæmpe symptomer mens behandlingen virker
• Mesalazin (orale 5-ASA-præparater) anbefales i den europæiske guideline fra 2021 ikke til at fremkalde remission ved mikroskopisk kolitis, hverken ved kollagen eller lymfocytær type [1]. Mesalazin er altså ikke et almindeligt alternativ til budesonid. Mikroskopisk kolitis er heller ikke en godkendt dansk indikation for mesalazin. Andre guidelines har formuleret sig mindre entydigt, og det er en forskel mellem vejledninger, ikke en fælles anbefaling. Ældre studier har desuden afprøvet bismutholdige præparater, men vi kan ikke dokumentere et konkret bismutpræparat med dansk markedsføringstilladelse til denne anvendelse, og vi angiver derfor hverken præparat, styrke eller dosering her
• Biologisk behandling (TNF-hæmmere, vedolizumab) er forbeholdt de få der ikke svarer på budesonid

Nogle har brug for få behandlingsforløb, mens andre har et kronisk forløb, hvor længerevarende behandling kan komme på tale. Det vurderes individuelt.

Hvornår skal du søge læge?

Kontakt din egen læge hvis du har:

• Vandig diaré, særligt natlig, i mere end fire uger
• Hyppige toiletbesøg uden blod, men med vægttab eller udmattelse
• Diaré der starter efter du har påbegyndt PPI, NSAID eller SSRI
• Diaré kombineret med kendt autoimmun sygdom eller cøliaki

Akut læge ved svær dehydrering, ortostatisk svimmelhed eller mørk, koncentreret urin.

Ofte stillede spørgsmål

Bliver det til kræft? Mikroskopisk colitis er ikke i sig selv opfattet som en tilstand, der øger risikoen for tarmkræft. Har du andre risikofaktorer, vurderes de særskilt.

Skal jeg gå glutenfrit? Kun hvis du også har cøliaki. Den bør tjekkes, fordi den ofte bliver overset.

Kan det helbredes helt? Hos en del forsvinder symptomerne efter behandling og holder sig væk i lang tid. Hos andre kommer det igen i bølger. Rygestop indgår i behandlingsplanen.

Hvorfor er rygning så vigtigt? Rygning er i observationelle studier forbundet med øget risiko for sygdommen, tidligere sygdomsdebut og dårligere behandlingsrespons; de præcise risikoestimater varierer mellem studier [1]. Rygestop er derfor noget af det, du selv kan gøre.

Kilder

1. Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations. United European Gastroenterol J. 2021;9(1):13-37.
2. Nguyen GC, Smalley WE, Vege SS, Carrasco-Labra A. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Microscopic Colitis. Gastroenterology. 2016;150(1):242-246. PubMed
3. Sundhed.dk. Mikroskopisk kolitis (lægehåndbogen).
4. Münch A, Sanders DS, Molloy-Bland M, Hungin APS. Undiagnosed microscopic colitis: a hidden cause of chronic diarrhoea and a frequently missed treatment opportunity. Frontline Gastroenterol. 2020;11(3):228-234.

---

Denne artikel er almen information og erstatter ikke lægekonsultation. Kontakt din egen læge ved symptomer.