Bugspytkirtelbetændelse (pankreatitis)

Bugspytkirtelbetændelse (pankreatitis): Akut og kronisk - symptomer, årsager og behandling

Bugspytkirtelbetændelse (medicinsk: pankreatitis) er en betændelsestilstand i bugspytkirtlen, hvor kirtlens egne fordøjelsesenzymer aktiveres for tidligt og begynder at fordøje selve kirtelvævet. Tilstanden findes i to former med meget forskellig forløb og prognose, og de behandles forskelligt. Denne artikel gennemgår dem hver for sig.

• Akut pankreatitis - opstår typisk pludseligt og kan i de sværeste tilfælde være livstruende, men de fleste tilfælde er milde og går over uden komplikationer. I en walisisk (UK) opgørelse over 10.589 hospitalsindlagte tilfælde 1999-2010 var incidensen 30,0 per 100.000 om året samlet, stigende fra 27,6 til 36,4 per 100.000 i løbet af perioden [1]
• Kronisk pankreatitis - vedvarende skade med gradvist funktionstab over tid

---

De to hovedårsager - "I GET SMASHED"

Årsag	Andel	Bemærk
Galdesten	den hyppigste årsag [4]	Ses oftere hos kvinder
Alkohol	næsthyppigste årsag [4]	Hyppigste årsag til kronisk pankreatitis
Hypertriglyceridæmi	sjældnere årsag [4]	Kraftigt forhøjede triglycerider; grænsen vurderes af den behandlende læge
ERCP-relateret	ualmindelig, hyppigere ved kendte risikofaktorer [4]	Procedurekomplikation
Medicin	sjælden årsag	I sjældne tilfælde kan medicin indgå som en mulig forklaring. Lægen vurderer det konkrete præparat og den tidsmæssige sammenhæng. Stop aldrig selv din medicin uden at tale med lægen først
Autoimmun	sjælden årsag	IgG4-relateret sygdom
Genetisk	sjælden årsag	PRSS1, SPINK1, CFTR-mutationer. Overvejes især ved gentagne tilfælde eller debut i ung alder
Idiopatisk	en mindre, men ikke ubetydelig andel [4]	Ingen påvist årsag trods udredning
Cancer	ualmindelig, men vigtig årsag	Pankreascancer kan debutere som pankreatitis, særligt hos voksne over 40 uden anden forklaring

---

Akut pankreatitis

Symptomer

• Pludselige, kraftige smerter i øverste mavedel (epigastriet), ofte med udstråling til ryggen
• Smerten forværres ofte ved måltid. Nogle patienter oplever, at det lindrer lidt at sidde foroverbøjet, men det gælder langt fra alle, og det er ikke et pålideligt tegn til at afgøre, om man har pankreatitis
• Kvalme og opkastning
• Feber, hjertebanken, hurtig vejrtrækning
• Forløbet varierer. Nogle får et ukompliceret forløb, mens andre udvikler et svært forløb med kredsløbspåvirkning eller organsvigt, og det kræver akut hospitalsbehandling

Diagnose

Diagnosen stilles af en læge og kræver mindst 2 ud af 3 kriterier i den internationale Atlanta-klassifikation [2]:

1. Karakteristiske mavesmerter i øverste del af maven, ofte med udstråling til ryggen
2. Lipase eller amylase i blodet mindst 3 gange over øvre normalgrænse
3. Karakteristiske fund ved billeddiagnostik (CT, MR eller ultralyd)

Kriterierne er et redskab for sundhedspersonale i den akutte vurdering, ikke en selvtest. Ved pludselige, kraftige mavesmerter skal du ringe 112, hvis der er tegn på en livstruende tilstand (for eksempel besvimelse, vedvarende opkastning, meget hurtig puls eller vejrtrækning, eller udtalt bleghed og koldsved). I øvrige tilfælde skal du kontakte akuttelefonen (1813 i Region Hovedstaden, ellers den lokale lægevagt) og ikke vente på prøvesvar eller forsøge at klassificere dig selv.

CT eller MR bruges ikke rutinemæssigt ved den første vurdering, hvis diagnosen allerede er klar klinisk og biokemisk. Billeddiagnostik reserveres blandt andet til diagnostisk usikkerhed, mistanke om komplikationer eller manglende klinisk bedring efter cirka 48-72 timer [4].

Sværhedsgrad efter Atlanta [2]:

• Mild: intet organsvigt og ingen lokale eller systemiske komplikationer
• Moderat svær: forbigående organsvigt under 48 timer og/eller lokale eller systemiske komplikationer
• Svær: vedvarende organsvigt over 48 timer

Sværhedsgraden kan først gøres endeligt op, når forløbet er kendt, fordi den afhænger af, hvor længe et organsvigt varer. Organsvigt defineres i Atlanta ud fra modified Marshall score for luftveje, kredsløb og nyrer. Den score hører til selve klassifikationen og må ikke forveksles med BISAP eller APACHE-II.

Atlanta skelner desuden mellem to former: interstitiel ødematøs pankreatitis, hvor kirtlen er hævet og betændt uden vævshenfald, og nekrotiserende pankreatitis, hvor der er nekrose i kirtelvæv og/eller det omgivende fedtvæv. De to former holdes adskilt, fordi forløb og komplikationer er forskellige.

Atlanta er en international konsensusklassifikation af diagnose, sværhedsgrad og komplikationer. Den er ikke i sig selv en behandlingsvejledning, og behandlingsvalg bygger på separate retningslinjer [3,4,5]. BISAP og APACHE-II er selvstændige risikoscorer, som bruges i hospitalsregi til tidlig risikovurdering; de indgår ikke i Atlanta-klassifikationen.

Behandling

Behandlingen af akut pankreatitis foregår på hospital, og de konkrete valg (væske, smertelindring, ernæring, eventuel antibiotika og timing af indgreb) besluttes individuelt af det behandlende team ud fra sværhedsgrad og forløb. Nedenfor beskrives de overordnede principper, ikke en fast opskrift.

Ved mild akut pankreatitis er indlæggelse på hospital normalt nødvendig, om end kortvarig. Ambulant forløb forekommer sjældent og kun ved klart mild sygdom.

• Væskebehandling. Patienten får væske i blodet gennem et drop, og mængden justeres løbende ud fra puls, blodtryk, urinproduktion og iltbehov. WATERFALL-studiet (NEJM 2022) sammenlignede en mere aggressiv og en mere afmålt væskestrategi ved akut pankreatitis og fandt flere tilfælde af væskeoverbelastning ved den aggressive tilgang uden at forløbet blev bedre. Det har bidraget til, at mange afdelinger i dag lægger vægt på løbende, individuel tilpasning frem for en fast, stor væskemængde, men den konkrete strategi vurderes af den behandlende læge fra time til time [3,4,5]
• Smertebehandling gives efter behov og tilpasses undervejs. Smertelindring under indlæggelsen gives individuelt og justeres løbende af det behandlende team ud fra smertens styrke og patientens respons
• Ernæring genoptages typisk tidligt, så snart patienten kan tolerere det. Fast faste "for kirtlens skyld" er ikke længere rutine, men tempoet aftales individuelt [3,4]
• Antibiotika gives ikke rutinemæssigt for at forebygge infektion i vævsdød (nekrose) uden tegn på infektion. Antibiotika bruges, når der er påvist eller stærk mistanke om infektion [4,5]

Når årsagen er kendt, indgår det i den samlede plan, men også dette besluttes individuelt:

• Galdesten: ved mild galdestensudløst pankreatitis anbefaler retningslinjerne generelt, at fjernelse af galdeblæren (kolecystektomi) foretages under samme indlæggelse, når tilstanden tillader det, for at nedsætte risikoen for nye anfald. Akut ERCP (kikkertundersøgelse af galdevejene) bruges ikke rutinemæssigt uden tegn på infektion i galdevejene eller vedvarende blokering, men er relevant i de tilfælde [4]
• Alkohol: hvis alkohol vurderes at være årsagen, anbefaler retningslinjerne fuldstændig ophør med alkohol for at nedsætte risikoen for nye anfald. Det behandlende team vil typisk tale med patienten om dette og tilbyde henvisning til afvænning eller anden relevant støtte
• Hypertriglyceridæmi: ved svært forhøjede triglycerider vurderes behandlingen individuelt af specialister på hospitalet ud fra sværhedsgraden. Det er ikke standardbehandling ved lettere forhøjelser [4]

Ved svær pankreatitis følges patienten tæt, ofte på en intensivafdeling. Hvis der opstår en større samling af vævsdød (nekrose), som skal dræneres, sker det på et tidspunkt, som det behandlende team vurderer individuelt. Som hovedregel afventer man, at ansamlingen er modnet og afgrænset, hvilket typisk tager nogle uger, men det er en klinisk vurdering og ikke en fast kalenderdato.

Komplikationer

Atlanta definerer fire adskilte ansamlingstyper, som ikke må blandes sammen [2]:

• Akut peripankreatisk væskeansamling (APFC) - væske omkring kirtlen inden for de første 4 uger ved interstitiel ødematøs pankreatitis, uden nekrose og uden egen væg
• Pseudocyste - en moden, indkapslet ansamling med veldefineret væg, som indeholder væske uden fast nekrotisk materiale. Den udvikles sædvanligvis efter cirka fire uger; det er en beskrivelse af modning, ikke en fast kalendergrænse
• Akut nekrotisk ansamling (ANC) - inden for de første 4 uger ved nekrotiserende pankreatitis; indeholder både væske og nekrotisk væv
• Walled-off necrosis (WON) - en moden, indkapslet ansamling med defineret væg, som indeholder nekrotisk materiale og knytter sig til nekrotiserende pankreatitis. Den udvikles sædvanligvis efter cirka fire uger, uden at det er en fast kalendergrænse

Andre komplikationer:

• Infektion i nekrosen - kan give sepsis og kræver akut hospitalsbehandling
• Splanknisk venetrombose
• Organsvigt i kredsløb, lunger eller nyrer

---

Kronisk pankreatitis

Kronisk pankreatitis er en anden sygdom end akut pankreatitis, selv om navnet ligner. Det er en langvarig, gradvis skade på kirtlen, og den behandles ikke efter samme plan som et akut anfald. De to tilstande gennemgås derfor helt adskilt her.

Symptomer

• Tilbagevendende eller vedvarende mavesmerter. Hos nogle patienter aftager smerterne over mange år, mens sygdommen og funktionstabet i kirtlen fortsætter; det gælder ikke alle, og smertemønstret varierer meget fra person til person
• Vægttab
• Steatoré (fede, ildelugtende afføringer) - kan være tegn på eksokrin insufficiens (nedsat produktion af fordøjelsesenzymer)
• Diabetes mellitus type 3c - kan opstå, når kirtlens insulinproducerende celler også påvirkes
• Tegn på mangel på fedtopløselige vitaminer (A, D, E, K) kan forekomme ved udtalt eksokrin insufficiens

Diagnose

Udredningen tilrettelægges individuelt af den behandlende afdeling og kan omfatte:

• Billeddiagnostik: CT, MRCP eller endoskopisk ultralyd (EUS). De tre metoder har hver deres styrker, og valget afhænger af spørgsmålet, der skal besvares; EUS kan i nogle sammenhænge påvise tidlige forandringer, som CT og MR overser, men er ikke entydigt "mest følsom" i alle henseender og bruges ikke i stedet for de øvrige metoder
• Undersøgelse af den eksokrine funktion, for eksempel fæces-elastase-1. Et lavt tal understøtter mistanken om eksokrin insufficiens, men resultatet skal altid fortolkes sammen med symptomer og øvrige fund, og en enkelt grænseværdi afgør ikke diagnosen alene
• Blodprøver, som kan omfatte HbA1c (diabetesscreening) samt vurdering af ernæringsstatus, når det er klinisk relevant

Behandling

Behandlingen af kronisk pankreatitis tilrettelægges individuelt og løbende af den behandlende afdeling, ofte i et samarbejde mellem flere specialer. Der findes ikke én fast algoritme, der passer til alle, og nedenstående er derfor en beskrivelse af hvilke typer tiltag der kan komme i spil, ikke en instruktion [6].

• Smertebehandling tilpasses den enkelte patient og kan omfatte flere forskellige typer smertestillende medicin, som lægen vælger og justerer over tid. Hos nogle patienter, hvor smerten har en nerverelateret komponent, kan bestemte typer medicin mod nervesmerter komme på tale; det er en individuel lægelig vurdering
• Endoskopi eller kirurgi kan være relevant, hvis der er forsnævring af bugspytkirtelgangen eller sten i gangen, som bidrager til smerterne. Om og hvornår det tilbydes, afgøres af specialister ud fra billeddiagnostik og symptombillede
• Behandling af eksokrin insufficiens: hvis der er påvist eller klinisk sandsynlig mangel på fordøjelsesenzymer, kan enzymtilskud komme på tale. Dosering fastsættes individuelt af den behandlende læge. Det er ikke en rutinebehandling, som gives til alle efter en akut pankreatitis eller uden holdepunkt for insufficiens
• Vitaminstatus følges hos patienter med tegn på eksokrin insufficiens, og eventuelt tilskud af fedtopløselige vitaminer vurderes individuelt
• Diabetes, hvis den opstår, behandles efter samme principper som anden diabetes, og valg af behandling, herunder eventuel insulin, besluttes af den behandlende læge ud fra blodsukkerniveau og øvrig sygdom

Om livsstil: Alkohol og rygning er begge forbundet med udvikling og forværring af kronisk pankreatitis, og rådgivning om ophør er en fast del af behandlingen. Er alkohol årsagen, anbefaler retningslinjerne fuldstændig afholdenhed, ligesom ved alkoholudløst akut pankreatitis. Hvor stor betydning det har for den enkeltes forløb, og hvad der er realistisk at opnå, varierer fra patient til patient, og det er noget man taler med sin læge om frem for en fast regel. Observationsstudier peger på, at fortsat rygning er forbundet med hurtigere sygdomsudvikling hos nogle patienter, men sammenhængen er ikke ens for alle [6]. Kost tilpasses individuelt, ofte i samråd med en diætist, frem for en fast kostplan der gælder alle.

---

Hvornår skal du straks søge læge?

Akut pankreatitis kan udvikle sig alvorligt. Ring 112, hvis der er tegn på svær sygdom eller påvirket bevidsthed. I øvrige tilfælde skal du kontakte akuttelefonen (1813 i Region Hovedstaden, ellers den lokale lægevagt) ved:

• Pludselige, kraftige mavesmerter med udstråling til ryggen
• Vedvarende opkastning + mavesmerter
• Bleg, klamtsvedende patient (shock)
• Gulsot (icterus) + mavesmerter (mistanke om kolangitis)

---

Behandling på Kirurgen.dk

Vi udreder uafklarede kroniske øvre mavesmerter med oral eller nasal gastroskopi og henviser ved klinisk eller biokemisk mistanke om pankreatitis til billeddiagnostik (CT/MRCP/EUS). Akut pankreatitis behandles i hospitalsregi, og en tid hos os er ikke et alternativ: ved pludselige, kraftige mavesmerter skal du kontakte 112 ved livstruende symptomer, ellers akuttelefonen (1813 i Region Hovedstaden eller den lokale lægevagt). Læs også: Mavesår, GERD-reflux, Galdesyremalabsorption, Kroniske mavesmerter.

---

Referencer

1. Roberts SE, Akbari A, Thorne K, Atkinson M, Evans PA. The incidence of acute pancreatitis: impact of social deprivation, alcohol consumption, seasonal and demographic factors. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(5):539-48. DOI: 10.1111/apt.12408. PubMed
2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62(1):102-111. DOI: 10.1136/gutjnl-2012-302779. PubMed International konsensusklassifikation af diagnose, sværhedsgrad, forløbsformer og ansamlingstyper. Ikke en behandlingsvejledning.
3. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology 2018;154(4):1096-101. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.01.032. PubMed
4. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. ACG clinical guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645
5. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis (WATERFALL). N Engl J Med 2022;387(11):989-1000. doi:10.1056/NEJMoa2202884
6. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J 2017;5(2):153-199. DOI: 10.1177/2050640616684695. PubMed