Mavesår (ulcus pepticum)

Mavesår (ulcus pepticum): Symptomer, årsager, diagnose og behandling

Mavesår - medicinsk ulcus pepticum - er en defekt i slimhinden i mavesækken (ulcus ventriculi) eller tolvfingertarmen (ulcus duodeni), som bryder gennem slimhindens eget muskellag (muscularis mucosae) og når ned i det underliggende væv. Overfladiske defekter, der ikke når så dybt, kaldes erosioner. Forekomsten af mavesår er faldet betydeligt gennem de seneste årtier, blandt andet fordi H. pylori-infektion er blevet sjældnere og syrehæmmende behandling er udbredt. Til gengæld skal behandlingen i dag tage højde for antibiotikaresistens og for, at mange patienter samtidig får blodfortyndende medicin [1]. De to dominerende årsager er Helicobacter pylori-infektion og brug af NSAID (ibuprofen, diclofenac) eller acetylsalicylsyre, mens en mindre del har andre eller ukendte årsager.

---

Symptomer

Det klassiske mavesårssymptom er brændende eller borende smerte i epigastriet (øvre del af maven):

• Ulcus duodeni: smerter 2–5 timer efter måltid og om natten - lindres af mad eller syrehæmmere.
• Ulcus ventriculi: smerter opstår eller forværres ved måltid - patienterne taber sig ofte.

Andre symptomer: kvalme, oppustethed, tidlig mæthed, halsbrand, sure opstød.

Tegn på akut blødning - ring til akuttelefonen samme dag (1813 i Region Hovedstaden, ellers den lokale lægevagt), og 112 ved påvirket kredsløb:

• Sort, tjæreagtig afføring (melæna)
• Blodig eller kaffegrumslignende opkastning
• Besvimelse, svær svimmelhed, bleghed eller hurtig puls

Øvrige alarmsymptomer - kræver hurtig lægelig udredning, men ikke automatisk 112:

• Uforklaret vægttab
• Vedvarende opkastning
• Tiltagende synkebesvær
• Jernmangelanæmi

---

Årsager

Årsag	Mekanisme
Helicobacter pylori	Bakterien svækker mucosabarrieren. Syreproduktionen kan være øget (betændelse i antrum, typisk ved sår i tolvfingertarmen) eller nedsat (betændelse i corpus, typisk ved sår i mavesækken)
NSAID/acetylsalicylsyre	Hæmmer COX-1 → reduceret prostaglandinbeskyttelse
Stress-ulcus	Intensiv behandling, brandsår, kritisk sygdom
Zollinger-Ellison-syndrom	Gastrin-producerende tumor → ekstrem syreproduktion
Uafklaret årsag	Ingen påvist udløsende faktor

I lægens risikovurdering indgår blandt andet rygning, alkohol, alder og samtidig behandling med binyrebarkhormon eller blodfortyndende medicin.

---

Diagnose

1. Oral eller nasal gastroskopi - den centrale undersøgelse. Direkte visualisering og CLO-test for H. pylori. Sår i mavesækken biopteres for at udelukke malignitet, mens sår i tolvfingertarmen normalt ikke kræver biopsi af selve såret. Ved akut blødning foregår undersøgelsen i hospitalsregi.
2. H. pylori-test: pusteprøve (¹³C-urea) eller fæces-antigen påviser aktiv infektion og bruges også til kontrol efter behandling. Serologi (antistof i blod) kan forblive positiv efter overstået infektion og skelner ikke aktiv fra tidligere infektion, så den bruges ikke som ligeværdigt alternativ. Syrepumpehæmmere og antibiotika kan give falsk negativ pusteprøve eller fæces-antigen, og pausering aftales med den, der bestiller prøven.
3. Blodprøver: hæmoglobin, ferritin (jernmangel ved kronisk blødning), gastrin (ved mistanke om ZES).
4. Kontrol-gastroskopi ved ventrikelsår for at sikre opheling og udelukke cancer. Tidspunktet fastlægges individuelt og ligger typisk nogle måneder efter behandlingsstart; ASGE anbefaler kontrolendoskopi ved gastrisk ulcus, mens det præcise interval ikke er ens i alle vejledninger [2]. Ukomplicerede duodenalsår kontrolleres normalt ikke endoskopisk, men eradikation skal dokumenteres.

Gastroskopi gør det muligt at se direkte på slimhinden og tage vævsprøver, men er ikke nødvendig ved alle smerter i den øverste del af maven. Valget træffes efter en samlet vurdering, hvor blandt andet alarmsymptomer og Helicobacter pylori-status indgår.

---

Behandling

Førstevalg - eradikation af H. pylori (positiv test):

• Regimet vælges af lægen ud fra lokale resistensforhold, tidligere antibiotikabrug og allergi. Clarithromycin-holdig trippelterapi bør ikke bruges ukritisk, da resistensen er stigende; bismuth-baseret kvadrupelterapi er et alternativ.
• Test-of-cure er obligatorisk: pusteprøve eller fæces-antigen tidligst 4 uger efter afsluttet antibiotika, og efter aftalt PPI-pause. Læs mere om pusteprøven.
• Eradikation nedsætter risikoen for nyt sår betydeligt sammenlignet med syrehæmning alene [3].

Generel sårheling:

• Protonpumpehæmmer (PPI). Dosis og varighed fastlægges af lægen ud fra sårets type og årsag, og der aftales, hvornår behandlingen tages op igen.
• NSAID, acetylsalicylsyre og blodfortyndende medicin gennemgås af lægen, som tager stilling til pause, skift eller PPI-beskyttelse. Stop aldrig ordineret medicin på egen hånd.
• Rygestop og alkoholreduktion accelererer heling.

Kirurgi (sjælden - kun ved komplikationer):

• Perforation (akut peritonitis → akut laparotomi)
• Ikke-kontrollerbar blødning trods endoskopi
• Ventrikel-outlet obstruktion
• Mistanke om malignitet

---

Komplikationer

• Blødning (den hyppigste komplikation) - manifesterer sig som melæna eller hæmatemese.
• Perforation (sjældnere, men akut og alvorlig) - pludselige, knivskarpe mavesmerter, "brædhård" bug.
• Penetration til pankreas - rygsmerter, forhøjet amylase.
• Stenose (sjælden) - opkastning af ufordøjet mad.

---

Forebyggelse

• Test og behandl H. pylori hos personer med familiær mavekræft.
• Overvej PPI-beskyttelse ved langvarig NSAID-behandling hos ældre eller patienter med tidligere sår - efter lægelig vurdering.
• Minimer NSAID-brug, og overvej om paracetamol kan dække smertebehovet i stedet. Valget afhænger af smertetype og øvrige sygdomme og træffes med lægen.

---

Videre udredning og behandling

Hvad behandlingen består i, afhænger af årsagen. Er der påvist Helicobacter pylori, er eradikationsbehandling det centrale, mens lægen ved NSAID-udløste sår vurderer, om det udløsende lægemiddel skal ændres eller stoppes, samtidig med syrehæmmende behandling. Ved alarmsymptomer eller uafklarede fund kan en gastroskopi med vævsprøver være relevant, og om undersøgelsen udføres oralt eller nasalt afhænger af den enkelte. Læs videre om GERD og reflux og nasal vs. oral gastroskopi.

---

Referencer

1. Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390(10094):613–24.
2. Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, et al. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc 2010;71(4):663–8.
3. Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people. Cochrane Database Syst Rev 2016;(4):CD003840. PubMed