Divertikler i tarmen

Divertikler i tarmen: Hvad er det, hvornår er det farligt, og hvordan udredes det?

Divertikler (eller "udposninger på tarmen") er små lommer i tarmvæggen, der bulger udad gennem svage punkter - typisk i venstre side af tyktarmen (kolon sigmoideum). Forekomsten stiger markant med alderen: divertikler er ualmindelige før 40-årsalderen og meget almindelige hos ældre i vestlige lande. De rapporterede andele varierer betydeligt mellem opgørelser og undersøgelsesmetoder [1]. Langt de fleste mennesker med divertikler ved det ikke - tilstanden er asymptomatisk og kaldes divertikulose. Først når et divertikel bliver betændt, taler vi om divertikulitis.

---

Tre stadier - vigtigt at skelne

Stadium	Beskrivelse	Symptomer	Behandling
Divertikulose	Tilstedeværelse af divertikler uden betændelse	Ingen, eller mild oppustethed	Fiberrig kost
Symptomatisk ukompliceret divertikelsygdom (SUDD)	Vedvarende mavesymptomer hos en person med divertikler, uden objektive tegn på betændelse. Begrebet er fagligt omdiskuteret, fordi afgrænsningen mod irritabel tyktarm er uskarp	Smerter i venstre nedre kvadrant, ændret afføringsmønster	Kost; medicinsk behandling er ikke standard
Divertikulitis	Akut betændelse i et eller flere divertikler	Smerte, feber, ømhed, forhøjet CRP	Antibiotika, evt. kirurgi

---

Hvorfor opstår divertikler?

Klassisk teori: lavt fiberindtag → hård afføring → øget intraluminalt tryk → udposning gennem svage punkter, hvor blodkar perforerer muskellaget. Nyere forskning peger desuden på:

• Genetik: I et svensk tvillingestudie af patienter indlagt med divertikelsygdom blev arveligheden estimeret til 40 % [2].
• Ændret tarmflora: der er beskrevet forskelle i bakteriesammensætningen omkring divertikler, men det er en association fra forskning og ikke en påvist årsag hos den enkelte.
• Bindevævssvækkelse: hyppigere ved Ehlers-Danlos, Marfan.
• Medicin: NSAID og opioider øger risiko for komplikationer.

---

Symptomer ved divertikelsygdom

Ukompliceret divertikulose giver ofte ingen symptomer. Når symptomer optræder:

• Mavesmerter - typisk i venstre nedre kvadrant, intermitterende, ofte forværret efter måltid og lettet ved afføring.
• Ændret afføringsmønster - vekslende forstoppelse og diarré.
• Oppustethed og luftafgang.
• Blod i afføringen - pludselig, smertefri, rødt blod (divertikelblødning).

Alarmsymptomer der kræver akut vurdering:

• Vedvarende feber over 38,5 °C
• Kraftige, tiltagende mavesmerter
• Brædhård bug (peritonitis ved perforation)
• Stort blodtab fra endetarmen
• Pludselig stop for luft- og afføringsafgang (mistanke om obstruktion)

---

Udredning

1. Anamnese og klinisk undersøgelse - palpation, rektaleksploration, temperatur.
2. Blodprøver - leukocytter, CRP, hæmoglobin.
3. Koloskopi - udføres ikke i den akutte fase. Efter CT-verificeret ukompliceret divertikulitis behandlet uden operation anbefaler WSES 2020 ikke rutinemæssig tidlig kolonevaluering (svag anbefaling, 2B). Det gælder netop denne afgrænsede gruppe. Efter divertikelabsces behandlet uden operation foreslås tidlig koloskopi 4-6 uger efter episoden (2C), og koloskopi udføres desuden ved diagnostisk usikkerhed eller ved andre kliniske tegn på tarmkræft [7].
4. CT-abdomen med kontrast - primær billeddannelse ved mistanke om akut divertikulitis. Vurderer komplikationer (abscess, fistel, perforation).
5. Sigmoideoskopi - alternativ ved fokuserede sigmoideale symptomer.

---

Behandling

Asymptomatisk divertikulose:

• Ingen aktiv behandling.
• En kost med fuldkorn, grøntsager og bælgfrugter kan indgå i generelle kostråd. Det er ikke dokumenteret, at et bestemt dagligt fibermål forebygger komplikationer hos alle med asymptomatisk divertikulose.
• Tilstrækkelig væske og regelmæssig motion.

Symptomatisk uden betændelse (SUDD):

SUDD betegner vedvarende mavesymptomer hos en person med kendte divertikler, uden objektive tegn på betændelse. Det er et omdiskuteret begreb: kriterierne er ikke ensartede, og symptombilledet overlapper med irritabel tyktarm. Der findes ikke en fast standardbehandling.

• Kostomlægning - fibre, reduktion af røde kødprodukter.
• Mesalazin (orale 5-ASA-depotpræparater) er undersøgt ved vedvarende symptomer. Evidens: studierne er små og modstridende, og en sikker effekt er ikke vist, så mesalazin er ikke standardbehandling ved SUDD. Dansk godkendelsesstatus (uafhængigt af evidensen): mesalazin er godkendt til colitis ulcerosa, og for enkelte præparater Crohns sygdom, men ikke til divertikelsygdom, så brug her ligger uden for den godkendte indikation og besluttes af den behandlende læge.
• Rifaximin i cykliske kure er undersøgt ved symptomatisk ukompliceret divertikelsygdom med moderat effekt på symptomer. Rifaximin findes i Danmark som Xifaxan filmovertrukne tabletter i to styrker med hver sin godkendte indikation: 550 mg er godkendt til at nedsætte tilbagefald af manifest hepatisk encefalopati hos patienter på 18 år og derover, mens 200 mg er godkendt til behandling af voksne med rejsediarré forårsaget af ikke-invasive tarmpatogener. Produktresuméet for 200 mg angiver desuden, at midlet ikke må bruges ved rejsediarré med feber eller blodig afføring. Indikationerne kan ikke overføres mellem de to styrker. Brug ved symptomatisk divertikelsygdom er derfor off-label, og dosering og varighed fastlægges af den behandlende læge. Effekten på symptomer bygger på en metaanalyse af 4 randomiserede studier (n=1660) af rifaximin kombineret med kostfibre vs. kostfibre alene, med komplet symptomlindring efter 1 år som mål (Bianchi et al.) [4]. Start, stop eller ændr aldrig ordineret medicin uden aftale med den behandlende læge.

Akut divertikulitis:

• Ukompliceret (Hinchey 0–Ia): antibiotika er ikke længere standardanbefaling ved milde tilfælde hos immunkompetente patienter - symptomatisk behandling, klar væske, tæt observation [5].
• Kompliceret (abscess >4 cm, perforation, peritonitis): IV-antibiotika, drænage eller akut kirurgi.

Kirurgi overvejes ved:

• Recidiverende episoder med betydelig påvirkning af livskvalitet
• Komplikationer (fistel, striktur, kronisk abscess)
• Mistanke om malignitet

---

Forebyggelse af recidiv

• Fiberholdige fødevarer - fuldkorn, grøntsager og bælgfrugter kan indgå som del af en varieret kost; rådet tilpasses symptomer og tolerans.
• Rygestop - rygning fordobler risikoen for komplikationer.
• Vægttab ved BMI >30.
• Rødt kød - et højt indtag er i observationsstudier forbundet med større risiko for divertikulitis, men studierne fastlægger ikke en universel tærskel for den enkelte patient.
• Undgå NSAID ved tidligere komplikationer.
• Nødder og kerner er IKKE forbudt - tidligere kostforbud er videnskabeligt forladt [6].

---

Behandling på Kirurgen.dk

Vi tilbyder koloskopi og sigmoideoskopi til udredning af divertikelsygdom, opfølgning efter overstået divertikulitis og kræftudelukkelse. Læs også: Divertikulose, Divertikulitis vs. divertikulose, Blod i afføringen, Tarmkræft.

---

Referencer

1. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology 2019;156(5):1282–98.
2. Granlund J, Svensson T, Olén O, et al. The genetic influence on diverticular disease - a twin study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(9):1103–7.
3. Stollman N, Smalley W, Hirano I. AGA institute guideline on the management of acute diverticulitis. Gastroenterology 2015;149(7):1944–9.
4. Bianchi M, Festa V, Moretti A, et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(8):902–10.
5. Daniels L, Ünlü Ç, de Korte N, et al. Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis. Br J Surg 2017;104(1):52–61.
6. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Nut, corn, and popcorn consumption and the incidence of diverticular disease. JAMA 2008;300(8):907–14.
7. Sartelli M, Weber DG, Kluger Y, et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting. World J Emerg Surg 2020;15:32. DOI: 10.1186/s13017-020-00313-4. PubMed