Kronisk diarré

Kronisk diarré

kronisk diarré

1. Definition og Beskrivelse

Kronisk diaré defineres i den britiske BSG-vejledning (Arasaradnam et al., Gut 2018) som en vedvarende ændring fra dit normale mønster med løsere afføring (typisk type 5-7 på Bristol-skalaen) og/eller mere end tre afføringer dagligt gennem mere end 4 uger. Det er altså konsistensen og ændringen fra det normale, der tæller, ikke kun antallet.

Det skelnes ofte mellem:

• Funktionel diaré: Hvor der ikke kan findes en fysisk sygdom (f.eks. irritabel tyktarm).
• Organisk diaré: Hvor der er en påviselig sygdom i tarmen eller kroppen (f.eks. inflammation eller malabsorption).

2. Symptomer

Udover selve den hyppige og løse afføring, kan ledsagesymptomerne variere afhængigt af årsagen:

• Generelle symptomer: Oppustethed, mavesmerter, øget luftafgang, kvalme.
• Alarmsymptomer (Kræver hurtig udredning):
  • Ufrivilligt vægttab.
  • Blod i afføringen (synligt eller sort/tjæreagtigt).
  • Natlig diaré (man vågner af afføringstrang – dette er sjældent ved funktionelle lidelser).
  • Feber.
  • Pludselig ændring i afføringsmønster hos personer over 50 år.

3. Årsager (Ætiologi)

Årsagerne er mange, men i dansk almen praksis er de hyppigste kategorier:

• Irritabel tyktarm (IBS – Irritable Bowel Syndrome): Den absolut hyppigste årsag. En forstyrrelse i tarmens funktion uden synlig sygdom. Når organisk sygdom er udelukket, kan du læse om IBS-D og funktionel diarré hos EndoCap.
• Inflammatorisk tarmsygdom (IBD): Morbus Crohn og Colitis Ulcerosa.
• Malabsorption (Manglende optagelse af fødeemner):
  • Cøliaki. Cøliaki er ikke en allergi, men en autoimmun tarmsygdom, hvor immunforsvaret reagerer på gluten og skader tyndtarmens slimhinde.
  • Laktoseintolerans.
  • Galdesyremalabsorption (ofte overset årsag).
• Medicinbivirkninger: Metformin (diabetes), antibiotika, syrepumpehæmmere (PPI), NSAID, kemoterapi.
• Infektioner: Sjældnere ved kronisk diaré i Danmark, men Clostridioides difficile (efter antibiotika) og parasitter som Giardia lamblia (efter rejser) forekommer.
• Mikroskopisk kolitis: En betændelsestilstand, der især rammer ældre kvinder, hvor tarmen ser normal ud ved kikkertundersøgelse, men biopsier viser inflammation.
• Endokrine sygdomme: Forhøjet stofskifte (Hyperthyreose) eller diabetes (diabetisk enteropati).
• Kræft: Tyk- eller endetarmskræft (Især relevant ved alder > 50 år).

4. Patofysiologi

Mekanismen bag diaré inddeles typisk i fire typer. Ofte er der tale om en kombination:

1. Osmotisk diaré: Dårligt absorberede stoffer forbliver i tarmen og trækker vand til sig via osmose. (F.eks. ved laktoseintolerans eller brug af afføringsmidler). Ophører typisk ved faste.
2. Sekretorisk diaré: Tarmvæggen udskiller aktivt væske og elektrolytter, eller absorberer dem ikke. (F.eks. ved toksiner, galdesyremalabsorption eller visse tumorer). Ophører ikke ved faste.
3. Inflammatorisk/Eksudativ diaré: Skade på tarmslimhinden medfører udsivning af slim, blod og proteiner samt nedsat absorption. (F.eks. ved Crohn's eller Colitis Ulcerosa).
4. Motilitetsbetinget diaré: Tarmen bevæger sig for hurtigt, så vand ikke når at blive absorberet. (F.eks. ved IBS eller forhøjet stofskifte).

5. Udredning i Danmark

Udredningen starter typisk hos den praktiserende læge og kan fortsætte hos en speciallæge i mave-tarm-sygdomme (gastroenterolog).

Trin 1: Anamnese (Sygehistorie)

• Debut, varighed, hyppighed, konsistens, natlig afføring.
• Rejser, medicinliste, alkoholforbrug.
• Arvelighed (især IBD, cøliaki og tarmkræft).

Trin 2: Objektiv undersøgelse

• Palpation af maven (udfyldninger, ømhed).
• Rektaleksploration (mærke efter tumorer i endetarmen).

Trin 3: Laboratorieprøver (Standardpakke)

• Blodprøver: Hæmoglobin (blodmangel), CRP (infektionstal), TSH (stofskifte), HbA1c (diabetes), elektrolytter, samt screening for cøliaki (Transglutaminase-antistof).
• Afføringsprøver:
  • F-Calprotectin: En vigtig markør i dansk udredning. En lav værdi taler imod inflammatorisk tarmsygdom (IBD), men udelukker den ikke, og en høj værdi er ikke i sig selv en diagnose, da den også ses ved infektion og NSAID-brug. Grænseværdien afhænger af assay og laboratorium, og en forhøjet værdi fører ofte til kikkertundersøgelse efter lægelig vurdering. Prøven er ikke egnet til at udelukke eller monitorere mikroskopisk kolitis.
  • Eventuelt dyrkning for patogene tarmbakterier og parasitter (især ved rejsehistorik).
  • F-Hb (test for usynligt blod) bruges primært ved mistanke om kræft.

Trin 4: Specialundersøgelser

Hvis basisprøverne giver mistanke om organisk sygdom, eller hvis symptomerne vedvarer uforklarligt (især hos >45-50 årige), henvises til:

• Koloskopi: Kikkertundersøgelse af tyktarmen med biopsier (også selvom slimhinden ser normal ud, for at udelukke mikroskopisk kolitis).
• Gastroskopi: Kikkertundersøgelse af mavesæk/tolvfingertarm (biopsi for cøliaki).
• SeHCAT-scanning: Nuklearmedicinsk undersøgelse for galdesyremalabsorption. Kroppens tilbageholdelse af sporstoffet måles efter 7 dage. Den britiske BSG-retningslinje definerer en 7-dages retention på 10-15 % som let galdesyretab, 5-10 % som moderat og 0-5 % som svært abnormt, og anbefaler forsøg med galdesyrebindere ved retention under 15 % (BSG 2018, Gut 2018;67:1380). Det er en britisk graduering og ikke en dansk standard; den udredende afdeling fortolker svaret i klinisk sammenhæng.

Hvilke undersøgelser der er relevante, afhænger af varighed, ledsagesymptomer, prøvesvar og en samlet lægelig vurdering. Ved alarmsymptomer som blod i afføringen, utilsigtet vægttab eller blodmangel kan koloskopi med biopsier indgå, blandt andet for at afklare mikroskopisk colitis.

6. Behandling

Behandlingen retter sig altid mod den underliggende årsag.

• Ved Cøliaki: Livslang glutenfri diæt.
• Ved Laktoseintolerans: Laktosefri/fattig diæt.
• Ved IBD (Crohn's/Colitis): Antiinflammatorisk medicin (binyrebarkhormon, biologiske lægemidler).
• Ved Infektioner: Evt. antibiotika (hvis relevant, mange går over af sig selv).
• Ved Galdesyremalabsorption: Medicin der binder galdesyre (f.eks. Colestyramin).
• Ved mistanke om medicinbivirkning: lægen gennemgår din medicin og tager stilling til, om noget skal ændres. Stop aldrig ordineret medicin på egen hånd.

Ved Funktionel Diaré / Irritabel Tyktarm (IBS-D):

Når alvorlig sygdom er udelukket, er behandlingen symptomatisk:

1. Kostændringer: "Low FODMAP"-diæten er evidensbaseret og bruges meget i Danmark (ofte i samråd med diætist).
2. Fiber: Loppefrøskaller (Husk/Sylliflor) med eller uden kalk kan samle afføringen ved at binde væske.
3. Stop-medicin: Loperamid (Imodium) kan bruges ved behov, men med forsigtighed for ikke at skabe forstoppelse.

Referenceliste: Kronisk Diaré

1. Definition, Klassifikation og Diagnostik

1. Definition af Kronisk Diaré og Alarmsymptomer:

   • Kilde: Schiller, L. R. (2017). Chronic diarrhea. Current Opinion in Gastroenterology, 33(1), 19–24.

   • Understøtter: Definitionen på varighed (mere end 4 uger), og listen over alarmsymptomer (vægttab, natlig diaré, blod i afføringen), der kræver hurtig udredning for organisk sygdom.

2. Definition og Kriterier for Irritabel Tyktarm (IBS-D):

   • Kilde: Lacy, B. E., Mearin, M. A., & Chang, L. (2016). Bowel Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1393–1407.e5.

   • Understøtter: Klassifikationen af IBS som den hyppigste funktionelle årsag til diaré (IBS-D) og adskillelsen fra organisk diaré.

3. Rolle og Betydning af Fækalt Calprotectin (F-Calprotectin):

   • Kilde: Mosli, M. H., Feagan, B. G., & Dulai, P. S. (2015). Fecal calprotectin in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, 9(4), 485–493.

   • Understøtter: Brugen af F-Calprotectin som en vigtig markør i udredningen, især for at differentiere mellem inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og funktionelle lidelser.

2. Patofysiologi, Årsager og Behandling

4. De Fire Patofysiologiske Mekanismer (Osmotisk, Sekretorisk, Inflammatorisk, Motilitetsbetinget):

   • Kilde: Fine, K. D., & Schiller, L. R. (1999). AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology, 116(6), 1464–1486.

   • Understøtter: Beskrivelsen af de fire hovedmekanismer bag kronisk diaré og de underliggende årsager (f.eks. osmotisk ved laktoseintolerans; inflammatorisk ved IBD).

5. Galdesyremalabsorption (BAM) og Diagnostik (SeHCAT-scanning):

   • Kilder: Vijayvargiya, P., & Camilleri, M. (2019). Bile acid malabsorption: Diagnostic and treatment approaches. Mayo Clinic Proceedings, 94(7), 1324–1331. Og: Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. (2018). Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut, 67(8), 1380–1399. gut.bmj.com/content/67/8/1380

   • Understøtter: Inklusionen af Galdesyremalabsorption (BAM) som en vigtig årsag, samt brugen af SeHCAT-scanning til diagnostik, herunder BSG-gradueringen af 7-dages retention (let 10-15 %, moderat 5-10 %, svært 0-5 %) og anbefalingen om forsøg med galdesyrebindere ved retention under 15 %. Gradueringen er britisk; den udredende afdeling fortolker svaret i klinisk sammenhæng.

6. Low FODMAP-diæten i Behandlingen af IBS-D:

   • Kilde: Altobelli, E., Latella, G., & D'Ovidio, E. (2017). Low-FODMAP Diet Improves Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Nutrients, 9(12), 1269.

   • Understøtter: Anvendelsen af Low FODMAP-diæten som en evidensbaseret kostændring for funktionel diaré/IBS-D efter udelukkelse af organisk sygdom.

---

---

Sådan forløber udredningen typisk

Udredning af langvarig diarré foregår trinvist, og rækkefølgen tilpasses den enkelte. Sygehistorien fylder mest: varighed, afføringens udseende, symptomer om natten, vægt, medicin, rejser og tidligere operationer. Derefter indgår ofte blodprøver og afføringsprøver, blandt andet fæces-calprotectin, der kan pege på inflammation i tarmen. Endoskopi med vævsprøver bruges, når mistanken om organisk sygdom fortsat er til stede, blandt andet fordi mikroskopisk colitis kun kan bekræftes ved mikroskopi af vævsprøver. Mere målrettede undersøgelser, for eksempel for galdesyremalabsorption, kommer ind, når sygehistorien peger den vej. Hvilke trin der er relevante, afgøres af den samlede kliniske vurdering.

Hvad kan være relevant?

Langvarig løs afføring kan have flere årsager, og de undersøges ofte trinvist. Hvad der er relevant, afhænger af varighed, ledsagesymptomer, prøvesvar og en samlet lægelig vurdering.

Mikroskopisk colitis · Galdesyremalabsorption (BAM) · Kronisk tarmbetændelse (IBD) · Low FODMAP-diæt · Koloskopi