Low FODMAP-diæt ved IBS

Low FODMAP-diæt: struktureret kostbehandling ved IBS

Low FODMAP-diæten er udviklet ved Monash University i Australien og indgår som kostbehandling ved irritabel tarm (IBS) i internationale retningslinjer. ACG 2021 formulerer det som "a limited trial of a low FODMAP diet in patients with IBS to improve global symptoms" og markerer anbefalingen som betinget med evidens af meget lav kvalitet [4]. Diæten er symptomrettet. Den behandler ikke en årsag til IBS og er ikke en kur. Studier viser symptomlindring hos en del af patienterne, men den præcise andel varierer mellem studiepopulationer, opgørelsesmetoder og sammenligningsdiæter, og kan derfor ikke angives som ét universelt tal. Kostbehandlingen indgår i et samlet forløb, og EndoCap beskriver kostbehandling som del af IBS-forløbet. FODMAP er en forkortelse for:

• Fermenterbare
• Oligosakkarider (fruktaner, GOS)
• Disakkarider (laktose)
• Monosakkarider (fruktose i overskud)
• And
• Polyoler (sorbitol, mannitol, xylitol)

Disse kortkædede kulhydrater absorberes dårligt i tyndtarmen, trækker vand ind og fermenteres i tyktarmen → gas, oppustethed, smerter og ændret afføring.

---

Tre faser - tidsbegrænset forløb

Diæten gennemføres som et struktureret, tidsbegrænset forløb i tre faser. AGA beskriver forløbet som restriktion, genintroduktion og personalisering, og angiver, at restriktionsfasen ikke bør vare mere end 4-6 uger [5]. Hvordan de enkelte faser tilrettelægges, aftales individuelt, ofte med diætist:

Fase	Formål
1. Restriktion	Afgrænset periode på højst 4-6 uger, hvor høj-FODMAP-fødevarer reduceres, mens symptomrespons vurderes [5]
2. Systematisk genintroduktion	Én FODMAP-gruppe testes ad gangen for at identificere individuelle triggers
3. Personlig langtidskost	Kun de fødevarer/mængder patienten faktisk reagerer på, begrænses fremadrettet

Vigtigt: Diæten er en midlertidig, tidsbegrænset intervention - ikke en livslang restriktiv kost. Restriktionsfasen bør ikke fortsætte på ubestemt tid. Unødigt langvarig og omfattende restriktion kan potentielt påvirke indtag af fibre og visse næringsstoffer samt sammensætningen af tarmens mikroorganismer, men det er ikke ensbetydende med, at der er påvist klinisk skade hos alle, der følger diæten i en afgrænset periode med opfølgning [2]. Der findes heller ikke universelle portionsstørrelser eller udfordringsdoser; mængder afprøves individuelt.

---

Eksempler på høj- og lav-FODMAP fødevarer

Listerne herunder er eksempler og ikke udtømmende. Monash University opdaterer løbende sin database, efterhånden som nye fødevarer testes, og indholdet af FODMAP kan afhænge af portionsstørrelse. Individuel tolerance varierer betydeligt mellem patienter og mellem de forskellige FODMAP-grupper.

Kategori	Ofte høj-FODMAP	Ofte lav-FODMAP
Frugt	Æbler, pærer, mango, vandmelon, kirsebær	Banan (umoden), kiwi, jordbær, blåbær, appelsin
Grønt	Løg, hvidløg, blomkål, asparges, ærter	Gulerod, agurk, spinat, peberfrugt, kartoffel
Korn	Hvedebrød, rugbrød, pasta	Havre, ris, quinoa, glutenfrit brød
Mejeri	Mælk, fløde, blød ost, yoghurt	Laktosefri mælk, hård ost, laktosefri yoghurt
Bælgfrugter	Linser, kikærter, kidneybønner	Begrænset mængde fast tofu
Sødt	Honning, agavesirup, sorbitol/xylitol-tyggegummi	Sukker, ahornsirup, mørk chokolade

---

Hvad viser forskningen?

• Halmos et al. (Gastroenterology 2014) - randomiseret kontrolleret studie viste signifikant symptomreduktion hos IBS-patienter på low-FODMAP sammenlignet med en typisk australsk kost i en afgrænset undersøgelsesperiode [1].
• Staudacher & Whelan (Gut 2017) - gennemgang af mekanismer og effekt beskriver, at low-FODMAP kan reducere IBS-symptomer hos en del af patienterne, samtidig med at diæten kan reducere mængden af visse bifidobakterier i tarmen under den restriktive fase [3].
• Mansueto et al. (J Clin Gastroenterol 2015) - beskriver også symptomeffekt hos patienter med IBD i remission og samtidige IBS-lignende symptomer.

Low-FODMAP er ikke en dokumenteret behandling af SIBO (bakteriel overvækst i tyndtarmen) og er ikke en metode til at "genoprette" tarmfloraen. Ændringer i mikrobiomsammensætning under diæten er et forskningsområde, og det er endnu ikke afklaret, hvad ændringerne betyder klinisk for den enkelte.

---

Hvem bør have særlig faglig vurdering før opstart?

• Personer med tidligere eller aktuel spiseforstyrrelse
• Personer i ernæringsmæssig risiko eller med utilsigtet vægttab
• Børn og gravide - kun under diætist-supervision
• Patienter uden bekræftet IBS-diagnose - få først vurderet cøliaki, IBD, BAM og andre relevante differentialdiagnoser, herunder SIBO

AGA fraråder restriktive diæter hos personer med risiko for underernæring, ved spiseforstyrrelse eller uordnet spisemønster, ved usikker adgang til mad og ved ukontrolleret psykiatrisk sygdom [5]. Lav vægt alene er ikke automatisk en absolut kontraindikation, men bør altid indgå i en individuel klinisk vurdering, gerne sammen med diætist med gastroenterologisk erfaring. Der findes begrænsede data om udvalgte biomarkører, men ingen er tilstrækkeligt valideret til rutinemæssigt at forudsige kostrespons [5].

---

Retningslinjerne er ikke enige

BSG beskriver low FODMAP-diæten som en second-line kostbehandling ved IBS, der bør gennemføres under supervision af en uddannet diætist, og hvor FODMAP'er genintroduceres efter tolerance. Anbefalingen er svag og bygger på evidens af meget lav kvalitet [6].

Om probiotika ved IBS peger retningslinjerne i hver sin retning:

• ACG 2021 fraråder probiotika til de samlede IBS-symptomer. Betinget anbefaling, evidens af meget lav kvalitet [4].
• BSG 2021 vurderer, at probiotika som gruppe kan have effekt på samlede symptomer og mavesmerter, men at ingen bestemt art eller stamme kan anbefales. Et forsøg på op til 12 uger er rimeligt, og man stopper igen uden bedring. Svag anbefaling, evidens af meget lav kvalitet [6].

Uenigheden er ikke dokumentation for en klasseeffekt af probiotika eller for et bestemt produkt.

---

Praktiske råd

• Brug en opdateret FODMAP-kilde, fx Monash University-appen - fødevarelister ændrer sig løbende
• Diætist-supervision anbefales, særligt for at undgå unødig eller for langvarig restriktion
• Læs ingredienslister - løg/hvidløgspulver findes i mange færdigretter
• Personalisering er nøglen - de fleste tåler nogle FODMAP-grupper i visse mængder, og det bør afklares i genintroduktionsfasen frem for at undgå alt permanent

---

Behandling og udredning på Kirurgen.dk

Vi vurderer relevante organiske differentialdiagnoser (IBD, cøliaki, BAM, SIBO) før kostintervention - via koloskopi, gastroskopi, blodprøver og fæces-calprotectin. Ingen enkelt prøve kan alene udelukke dem, og omfanget afhænger af symptombillede og risiko. Læs også: Irritabel tarm, Oppustet mave, SIBO, Tarmflora, probiotika og IBS.

---

Referencer

1. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014;146(1):67–75.
2. Staudacher HM, Lomer MC, Farquharson FM, et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms in patients with IBS and a probiotic restores Bifidobacterium species. Gastroenterology 2017;153(4):936–47.
3. Staudacher HM, Whelan K. The low FODMAP diet: recent advances in understanding its mechanisms and efficacy in IBS. Gut 2017;66(8):1517–27.
4. Lacy BE, Pimentel M, Brenner DM, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol 2021;116(1):17–44. PMID 33315591. doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036
5. Chey WD, Hashash JG, Manning L, Chang L. AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology 2022;162(6):1737–1745.e5. PMID 35337654. doi.org/10.1053/j.gastro.2021.12.248
6. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut 2021;70(7):1214-1240. PMID 33903147. doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324598 - gut.bmj.com/content/70/7/1214