Tarmflora, probiotika og IBS

Tarmflora, probiotika og irritabel tarm: Hvad siger evidensen?

Tarmens mikrobiom rummer i størrelsesordenen 10¹³ mikroorganismer. Nyere estimater angiver, at antallet er nogenlunde på niveau med kroppens egne celler, ikke ti gange flere som tidligere antaget [1]. De seneste 15 års forskning har vist, at tarmfloraen påvirker fordøjelse, immunforsvar, stofskifte og muligvis også vores humør, men meget af denne forskning er observationel og viser sammenhæng, ikke nødvendigvis årsag. Hvad ved vi egentlig om probiotika, præbiotika og deres rolle ved irritabel tarm (IBS)?

---

Hvad er tarmfloraen?

Mikrobiomet er individuelt som et fingeraftryk og påvirkes af:

• Fødselsmåde (vaginal vs. kejsersnit)
• Amning i de første måneder
• Kost – især fiberindtag
• Antibiotika, særligt gentagne kure
• Alder, stress, motion og søvn

Der findes ikke én universelt defineret "sund tarmflora". Mikrobiomet er meget mangfoldigt, varierer betydeligt fra person til person og kan svinge over tid, især ved sygdom og i de første leveår [2]. Høj diversitet er derfor et forskningsmål og ikke en fastlagt sundhedsnorm.

---

IBS og mikrobiomet

Irritabel tarm (IBS) er en almindelig lidelse, men hvor hyppig den er, afhænger meget af hvilke diagnosekriterier og hvilken population man ser på [3]. Hos en del af patienterne ses forskelle i tarmfloraen sammenlignet med raske, men disse forskelle er associationer og ikke nødvendigvis årsag til symptomerne:

• Nogle studier finder reduceret diversitet og lavere niveauer af Bifidobacterium og Faecalibacterium prausnitzii hos IBS-patienter sammenlignet med kontrolgrupper [4]
• Øget tarmpermeabilitet er undersøgt som mulig mekanisme ("leaky gut"), men dette er fortsat et forskningsområde og ikke en etableret klinisk forklaring eller diagnose [4]
• Nogle patienter udvikler IBS-symptomer efter en akut maveinfektion (post-infektiøs IBS); hvor stor en andel det drejer sig om, varierer mellem studier og opfølgningsperioder [5]
• Overvækst af tyndtarmsbakterier (SIBO) findes hos en undergruppe af patienter

---

Probiotika: Hvad virker?

Probiotika er levende mikroorganismer, der ved tilstrækkelig dosis kan have en gavnlig effekt på værten [6]. Effekten er stamme-specifik – det er ikke nok at vide, om en bakterie er Lactobacillus eller Bifidobacterium. Evidens for én stamme kan ikke overføres til andre stammer af samme art, og et produkt uden angivet stammebetegnelse kan ikke kobles til stamme-specifik dokumentation.

Uenighed mellem retningslinjer ved IBS

De store gastroenterologiske selskaber vurderer evidensen forskelligt:

• AGA (2020) anbefaler kun probiotika ved IBS inden for rammerne af kliniske forsøg, fordi evidensen samlet set vurderes for svag og heterogen til en generel anbefaling [Su et al., Gastroenterology 2020]
• ACG (2021) fraråder probiotika til de samlede IBS-symptomer; anbefalingen er betinget og bygger på evidens af meget lav kvalitet
• BSG (2021) finder derimod, at probiotika som gruppe kan have effekt på samlede symptomer og mavesmerter, men at ingen bestemt art eller stamme kan anbefales, og at et forsøg på op til 12 uger er rimeligt, hvorefter man stopper uden bedring. Anbefalingen er svag og bygger på evidens af meget lav kvalitet. Resultater for én stamme kan ikke overføres til andre

Uenigheden mellem retningslinjerne er ikke dokumentation for en klasseeffekt af probiotika eller for et bestemt produkt [17].

Der findes studier af enkelte stammer, f.eks. Bifidobacterium infantis 35624 og Lactobacillus plantarum 299v, med rapporteret symptomlindring ved IBS i afgrænsede forsøg [7,8]. Det betyder ikke, at disse stammer er "mest dokumenterede" på tværs af al forskning eller et generelt førstevalg – resultater fra ét eller få studier er ikke det samme som konsensus, og effekten kan ikke overføres til andre produkter eller stammer.

Multistammeprodukter er undersøgt ved colitis ulcerosa og pouchitis i enkelte studier [9], men dette er ikke det samme som dokumentation ved IBS eller almindelig oppustethed, og vi anbefaler ikke bestemte handelsnavne.

Systematiske oversigter (Ford et al. 2018) finder samlet set en heterogen og moderat effekt af probiotika ved IBS, men effekten varierer betydeligt mellem stammer og studier, og der er ikke belæg for ét samlet tal, der gælder for probiotika som gruppe [10].

Hvor probiotika ikke har dokumenteret effekt:

• Som rutineforebyggelse hos raske
• Til vægttab
• Som standardbehandling ved Crohns sygdom, colitis ulcerosa (bortset fra visse undersøgelser af pouchitis) eller almindelig oppustethed

Probiotika er almindeligvis veltolereret hos raske, men der er beskrevet særlige risici hos personer med svær sygdom, betydelig immunsuppression, centralt venekateter eller kompromitteret tarmbarriere. Tal med din læge, hvis dette gælder dig.

---

Præbiotika og kost

Præbiotika er fibre – blandt andet inulin, FOS og GOS – som kan påvirke sammensætningen af bestemte bakteriegrupper i tarmen. Det er en forsimpling at kalde dem "mad til de gode bakterier": effekten afhænger af stof, dosis, det enkelte menneskes mikrobiom og den kliniske situation, og en stigning i for eksempel bifidobakterier er ikke i sig selv bevis for bedre symptomer. Hos nogle IBS-patienter kan store mængder præbiotiske fibre forværre oppustethed og smerter. Der findes ingen universel dosis, og præbiotika "genopbygger" ikke tarmfloraen eller reparerer tarmslimhinden.

Low FODMAP-diæten er undersøgt i flere randomiserede studier og indgår i internationale retningslinjer (ACG 2021, BSG 2021) som en mulig struktureret tilgang ved IBS [11]. Diæten er tidsbegrænset og gennemføres i tre faser: en afgrænset reduktionsfase, systematisk genintroduktion og til sidst en personlig langtidskost. Den restriktive fase bør ikke fortsætte på ubestemt tid, og tolerancen for de enkelte FODMAP-grupper varierer meget fra person til person. Vi anbefaler vejledning af en diætist med gastroenterologisk erfaring, særligt ved undervægt, tidligere spiseforstyrrelse, graviditet eller andre forhold med øget ernæringsrisiko.

Generelt kan overvejes:

• Et varieret fiberindtag fra flere kilder (havre, bælgfrugter, frugt, grønt), tilpasset den enkelte
• Fermenterede fødevarer (yoghurt, kefir, surkål, kimchi) som del af en varieret kost – de er ikke automatisk probiotiske eller lav-FODMAP, og der er ikke dokumentation for, at de behandler IBS eller IBD
• Begrænset indtag af stærkt forarbejdede fødevarer [12]

---

Mikrobiomtests og "dysbiose"

Der findes kommercielle tests, der analyserer bakterier i afføringsprøver og markedsføres til at afsløre "dysbiose" eller anbefale bestemte probiotika. "Dysbiose" er ikke en selvstændig klinisk diagnose, men en løs betegnelse for ændringer i mikrobiomets sammensætning, som også ses hos raske. Afføringsbaserede mikrobiomtests er ikke videnskabeligt validerede til at diagnosticere IBS, SIBO, oppustethed eller fødevareintolerans, og de kan ikke bruges til at udvælge det "rigtige" probiotikum til den enkelte. Beslutninger om udredning og behandling bør baseres på klinisk vurdering, ikke på denne type test.

---

Fækal mikrobiota-transplantation (FMT)

FMT er en anerkendt behandling hos udvalgte patienter med recidiverende Clostridioides difficile-infektion efter standardbehandling og under specialiseret lægelig kontrol [13, AGA 2024]. Ved IBS er evidensen blandet – nogle studier viser effekt, andre gør ikke, og FMT er ikke rutinebehandling for IBS [14]. Der er risiko for overførsel af infektiøse organismer, og behandlingen kræver valideret donor- og produktkontrol. Vi vejleder ikke i hjemme-FMT.

---

Praktiske råd

• Hvis du overvejer probiotika ved IBS: tal med din læge om et produkt med dokumenteret stamme og en afgrænset prøveperiode, fx 4 uger, frem for at forvente en universel effekt
• Nogle stammer (fx Lactobacillus rhamnosus GG eller Saccharomyces boulardii) er undersøgt til at reducere antibiotika-associeret diarré ved brug under og efter antibiotikakure [15]
• Spis varieret og med et fiberindhold tilpasset dig selv
• Søg læge ved blod i afføringen, uforklaret vægttab, natlig diarré eller andre alarmsymptomer

---

Referencer

1. Sender R, et al. Revised estimates for the number of human and bacteria cells in the body. PLoS Biol 2016;14(8):e1002533.
2. Lozupone CA, et al. Diversity, stability and resilience of the human gut microbiota. Nature 2012;489(7415):220–30.
3. Sperber AD, et al. Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders, results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160(1):99–114.
4. Pittayanon R, et al. Gut microbiota in patients with irritable bowel syndrome – a systematic review. Gastroenterology 2019;157(1):97–108.
5. Klem F, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of irritable bowel syndrome after infectious enteritis. Gastroenterology 2017;152(5):1042–54.
6. Hill C, et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(8):506–14.
7. Whorwell PJ, et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006;101(7):1581–90.
8. Ducrotté P, et al. Clinical study: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2012;18(30):4012–8.
9. Mardini HE, Grigorian AY. Probiotic mix VSL#3 is effective adjunctive therapy for mild to moderately active ulcerative colitis: a meta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2014;20(9):1562–7.
10. Ford AC, et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of prebiotics, probiotics, synbiotics and antibiotics in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2018;48(10):1044–60.
11. Black CJ, et al. Efficacy of a low FODMAP diet in irritable bowel syndrome: systematic review and network meta-analysis. Gut 2022;71(6):1117–26.
12. Valdes AM, et al. Role of the gut microbiota in nutrition and health. BMJ 2018;361:k2179.
13. van Nood E, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368(5):407–15.
14. Halkjær SI, et al. Faecal microbiota transplantation alters gut microbiota in patients with irritable bowel syndrome: results from a randomised, double-blind placebo-controlled study. Gut 2018;67(12):2107–15.
15. Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2019;(4):CD004827.
16. Su GL, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2020;159(2):697–705.
17. Vasant DH, Paine PA, Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut 2021;70(7):1214-1240. PMID 33903147. doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324598 - gut.bmj.com/content/70/7/1214

---

Læs også

Low FODMAP-diæt ved IBS · Kronisk tarmbetændelse (IBD) · Fordøjelsen og fordøjelseskanalen

---

Læs også

Oppustet mave